心搏骤停后缺血缺氧性脑病治疗
2018-11-28 来源：不详 浏览次数：次心搏骤停后缺血缺氧性脑病治疗尤荣开（医院重症医学科浙江温州）
心搏骤停即心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易发生广泛的组织器官损伤，脑部损伤即为心搏骤停后缺血缺氧性脑病（Cardiopulmonaryarrestafterhypoxicischemiaencephalopathy，CPAAHIE）。治疗上不仅时间紧迫，而且治疗方案也相当复杂。本文收集近年来有关CPAAHIE治疗原则与方案，综述如下。
心搏骤停；缺血缺氧性脑病；治疗
心搏骤停后缺血缺氧性脑病（Cardiopulmonaryarrestafterhypoxicischemiaencephalopathy，CPAAHIE）病情十分严重，因此在治疗上不仅时间要求紧迫，而且手段也相当复杂；此外，治疗有时是跨学科的，并且需要兼顾医疗机构的治疗条件与水平。
治疗重点在于根据病情轻重缓急及时纠正CPAAHIE的各种病理生理学异常。治疗一般要遵从重症监护病房（ICU）急危重症治疗的基本规范；在此基础上，还要突出强调一些对CPAAHIE有积极意义的特殊措施。
1.早期目标治疗[1]
早期血流动力学优化目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法，治疗成功的关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标。优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。
1.1平均动脉压：目前尚无前瞻性研究确定心脏骤停后的最佳平均动脉压。对于CPAAHIE来说，临床医生既要考虑到缺血后脑灌注的压力需要，也要考虑到由此给心脏所带来的负担。由于CPAAHIE者丧失脑血管压力的自身调节功能，故脑灌注取决于脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压－颅内压），但是因为心脏骤停自主循环恢复后早期颅内压增高现象并非常见，所以决定脑灌注的主要因素就是平均动脉压。研究表明，平均动脉压维持在65～90（或）mmHg的情况下，院外心脏骤停住院患者可获得良好的转归。
1.2中心静脉压：中心静脉压一般控制8～12mmHg为宜。
1.3静脉血氧饱和度：目标≥70%。迄今尚无前瞻性临床试验确定中心静脉血氧饱度的理想值。
1.4尿量与乳酸盐清除率：反映微循环指标包括尿量与乳酸盐清除率。尿量一般维持在≥0.5mL·kg-1·h-1，心脏骤停后接受低温疗法者则应维持在1.0mL·kg-1·h-1左右。但是在发生急性或慢性肾功能不全的情况下，尿量并不能准确反映机体的氧输送状况。在自主循环恢复后早期，血乳酸盐浓度是较高的，此时单纯监测该浓度不足以反映血液动力学的优化与否，而乳酸盐清除率则可以更好地反映这方面的情况。此外也应注意，乳酸盐清除率可能受到惊厥、肢体活动过多、肝脏功能障碍与低温的影响。
1.5血红蛋白浓度与血细胞比容：最佳血红蛋白浓度与血细胞比容有待于确定，目前只有一些相关报告可供借鉴。在脓毒症的治疗中，接受输血的脓毒症患者血细胞比容应不低于30%，不过在心脏骤停后病例中只有很少的患者需要输血。
综上所述，尚无随机的前瞻性临床研究明确CPAAHIE早期血液动力学优化或目标治疗的各项指标。仅就有限的数据而言，建议以恢复或维持中心静脉压在8～12mmHg，平均动脉压在65～mmHg，中心静脉血氧饱和度不低于70%，以及尿量不低于0.5mL·kg-1·h-1为宜。
1.给氧
在心肺复苏期间吸氧浓度为%（FiO2=1.0），临床医生也通常在患者自主循环恢复后继续给予一段时间长短不一的纯氧，但是越来越多的前期临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的早期对缺血后的神经元是有害的，因此在自主循环恢复后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和度在94%～96%范围，对减少神经不良的后果是可取的。
2.机械通气
尽管多数患者在心脏骤停后早期即出现脑血管自身调节障碍，但是脑血管对动脉CO2张力改变的反应性仍然存在，即使是自主循环恢复后处于昏迷的患者，脑血管阻力的增加也至少持续24h。
临床医生应注意避免过度通气与通气不足。首先，对于脑损伤者来说过度通气引起脑血管收缩，并可能由此造成脑缺血；其次，过度通气造成胸内压增高，进而使心输出量降低；第三，通气不足可能导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在自主循环恢复后即很常见）。
总之，在心脏骤停后应避免过度通气，维持正常PaCO2。此外，还应通过血气分析及时对机械通气加以调整。
3.循环支持
心脏骤停者在自主循环恢复后血流动力学处于不稳定状态，表现为心律失常、低血压与心脏指数下降，其发生机制包括血管内血容量减少、血管自身调节失常与心肌功能不全。
心律失常的治疗措施有维持正常电解质浓度，应用标准抗心律失常药物，以及实施电转复（电复律）。
低血压的一线干预措施是通过静脉输入液体的方式优化右心充盈压。对于心脏骤停后血管自身调节障碍，采用血管加压药物进行治疗可能有效。
倘若扩容、血管活性药物与强心药不能恢复足够的组织器官灌注，那么就需要考虑使用辅助循环装置。在心脏骤停自主循环恢复后24～48h容易出现严重的心肌功能不全，此时机械辅助循环对循环系统可以起到支持作用。主动脉内球囊反搏是最具推荐价值的改善心肌灌注的手段，最近已有文献报道其在心脏骤停后应用的情况；其他一些方法还包括经皮心肺旁路、体外膜肺氧合及经胸心室辅助装置等。
4.急性冠脉综合征的处理
急性冠脉综合征见于多数院外心脏骤停患者，而急性心肌梗死又是心源性猝死最常见的病因。对心脏骤停幸存者的检查或死者的尸体解剖证实，冠状动脉血栓形成或斑块形态学改变发生的几率很高。
院外心脏骤停后的冠状动脉造影与经皮冠状动脉介入屡有报告。多数研究支持对ST段抬高的心肌梗死患者先行冠状动脉造影，随后即行经皮冠状动脉介入，从发病或心肺复苏开始至球囊扩张的时间一般为2～5h。此外，在冠状动脉造影之前就可启动低温治疗，并在低温治疗的同时进行冠状动脉造影。
如果医疗机构没有即刻进行经皮冠状动脉介入的条件，建议对出现ST段抬高（入院前未溶栓）的患者给予溶栓治疗。此外，对左冠状动脉（主干）狭窄或多达3条冠状动脉分支堵塞的冠心病患者可实施“搭桥”手术。
5.持续性病理状况的处理
在自主循环恢复后可能还有其他一些潜在病症持续存在，诸如肺栓塞、脓毒症、低血容量、低或高血钾、代谢障碍、意外低温、张力性气胸、心包填塞以及毒药中毒等，此类情况在院内心脏骤停者中存在的可能性更大。在自主循环恢复后，对上述情况应立即或尽快做出判断与处理。
6.低温治疗[2、3]
对于自主循环恢复后，患者仍处于昏迷，低温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部分。
低温治疗由3个阶段组成——诱导低温、维持低温、复温。诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体（生理盐水或林格液，30mL/kg），或者采用传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方法。①在自主循环恢复初期对患者实施诱导低温比较容易，因为多数患者的体温在最初1h就有一个自然下降过程。在诱导低温初始时，给予镇静药物或神经-肌肉阻滞剂可以防止寒战，之后即可将患者转至造影室进行血管造影。在诱导体温过程中，可以使用体外或体内降温装置。②在维持低温阶段，需要监测体温以免体温波动过大，此时使用体外或体内低温装置是维持低温在特定范围（以免体温明显波动）的有效方法。体外低温装置有水（或空气）循环式低温毯（垫）；体内低温装置有静脉低温输液导管（通常插入股静脉或锁骨下静脉）。其他一些方法，例如在躯干与四肢上放置湿毯，或者放置冰袋，也可使用。③可以通过调节体外或体内低温装置，或者使用加热系统，来进行复温。复温的最佳速度尚未确定，目前达成的专家共识是0.25～0.5°C/h。
倘若无条件实施低温治疗，那么至少也要防止患者发热。
7.镇静与神经-肌肉阻滞
如果患者在自主循环恢复后的开始5～10min内未见清醒迹象，那么医生就要在气管插管与机械通气的基础上给予镇静药物，适当使用镇静药物的好处是减少机体的氧耗。对使用镇静药物者，可采用镇静评分（例如Richmond或Ramsay评分）对镇静情况加以判断。候选药物包括阿片样物质与丙泊酚或苯二氮卓类。
8.惊厥的控制与预防
惊厥与肌阵挛在自主循环恢复后的成人患者中发生率为5%～15%（在仍处于昏迷状态者中为10%～40%），其不利之处在于增加机体的氧耗或氧需求，而且惊厥使脑神经的代谢速度加快，引起脑损伤。
氯硝西泮与丙泊酚对抗肌阵挛有效，丙戊酸钠与左乙拉西坦或许有效。不过上述药物可能使血压降低，应加以注意。抗惊厥与抗肌阵挛应在首次发作后就开始进行，直至一些潜在病理状况（例如颅内出血与电解质失衡）得到解除。
9.血糖控制
高血糖在心脏骤停后很常见，因此对此类患者应加强对血糖监测的同时静滴胰岛素。心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限8mmol/L（mg/dL）为宜。
10.肾上腺功能不全
肾上腺功能相对不全常常发生在院外心脏骤停自主循环恢复后，并使患者死亡率升高。但是目前尚未见皮质类固醇用于自主循环恢复后的疗效报道，因此，暂不推荐常规使用。
11钙通道阻滞剂
Pittsburg研究小组及Steen等研究表明，钙通道阻滞剂能在提高心排出量的同时，缓解神经组织的损伤。其中尼莫地平是硝苯吡啶样1，4-二氢吡啶类钙通道阻滞剂的第二代新药，脂溶性大，易透过血脑屏障，可选择性扩张脑血管并具有神经药理活性。动物实验中尼莫地平可增加低灌流期脑血流量，延缓脑缺血后ATP的耗竭速度并促进细胞内葡萄糖恢复，对组织病理学和神经机能学指标也有改善。国内有研究报道山茛菪碱具有钙通道阻滞作用，减轻Ca2＋超载，拮抗再灌流时的脑血管收缩及内皮细胞肿胀，改善脑血流，可以减少氧自由基生成，抗膜脂质过氧化，稳定神经细胞膜，抑制兴奋性氨基酸过度释放，改善缺血后再灌流损伤动物的生存状况，是一个在临床脑复苏中可能有应用前景的药物。
12．神经保护剂目前国内外动物实验通过全脑、前脑及大脑中动脉阻断（MACO）致脑缺血再灌流模型发现许多药物可起到神经保护作用，它们可减轻缺血后再灌流损伤，因而将有望在CA后脑复苏中起到神经保护作用。
12.1NMDA受体拮抗剂：DavisM等报道非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂氯化镁对于年轻动物的脑缺血和脑外伤模型具有神经保护作用，并且耐受性良好。对于年老动物的脑缺血也可通过减少扩展性抑制（spreadingdepression，SD）挽救缺血半暗带的神经元使脑损害不再加剧，减轻脑水肿。MuirKW报道硫酸镁或氯化镁在动物缺血模型及急性中风病人临床试验中均可以提高缺血脑组织的rCBF，有显著神经保护作用且未发现明显副作用。
TatlisumakT等在SD鼠的MCAO模型中应用针对NMDA受体复合物上的甘氨酸位点的拮抗剂（ZD）不但可以减轻扩展性抑制，减少梗死面积，起到神经保护作用，还不会有竞争性和非竞争性NMDA受体拮抗剂的副作用。最近，KawasakiYS等报道AMPA（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate）受体拮抗剂YM90K在脑缺血后延迟2h应用仍有明显的神经保护作用，而NMDA受体拮抗剂延迟1h应用即无神经保护作用。提示AMPA受体在脑缺血后神经细胞损伤的后期发展中起了较NMDA受体更为重要的作用，对于该受体的阻断在脑复苏中将是有益的。
12.2自由基清除剂和抗氧化剂：Cerchiari等报道，早期应用超氧化物歧化酶（SOD）和去铁胺（Deferoxamine）等可以改善实验动物的脑组织充血以及低灌流状态。Schmid等报道抗氧化剂tirilazad在SD鼠90min的MCAO模型中可减少梗死面积约48%，改善神经功能，但对rCBF没有影响。他们还报道抗氧化剂吡咯嘧啶U-E有较强的血脑屏障穿透力，进入脑实质，在鼠MCAO模型中可减少梗死面积约51%，能迅速改善神经功能恢复。
12.3一氧化氮（nitricoxide，NO）：Stagliano等报道NO可以抑制血小板聚集，促进血管再通。L-NAME（nitro-L-argininemethylester）作为非特异性NO合成抑制剂会升高缺血脑组织的血小板总量及其分布，明显减少脑血流量约25%。然而WeiJ等报道L-NMAE在高血压小鼠短暂的MCAO的缺血再灌流损伤中通过抑制由NO介导的兴奋性氨基酸的过度释放及自由基的过量产生而起到神经保护作用。又有Nagafuji等实验认为：iNOS（诱生型NO）的诱生在MCAO的发生及其后的进展中并不是一个关键性的事件。
12.45-HT1A受体兴奋剂：Semkova等报道高选择性5-HT1A受体兴奋剂BayX通过抑制缺血导致的谷氨酸的过度释放而起到神经保护作用。
此外，尚有研究认为17β-雌二醇、L-肉毒碱，免疫抑制剂FK、髓过氧化物酶（MPO）、强力霉素、胰岛素类生长因子、CD11／CD18单克隆抗体等均具有神经保护作用，但这些结果都处于最初的实验探讨阶段，尚待进一步研究论证。
13降低颅内压力
使用20%甘露醇或25%山梨ml静脉注射，20min推完，每6～8h一次。适当使用人血白蛋白，血浆等物，增加血液内胶体渗透压。心功能不全者使用利尿药物如速尿40～mg或利用尿酸钠25～50mg，静注，每日2～4次，一般立即开始使用，3d后减量，共用5～7d。甘露醇尚有清除羟自由基（OH·）作用。
14．高压氧治疗
14.1治疗机理
提高血氧含量、血氧张力、血氧弥散，从而迅速改善脑组织及全身的供氧，改善缺氧状态。
控制脑缺氧、脑水肿恶性循环的发展：实验证明，高压氧可使颅内动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，从而使颅内压降低。在常压下吸纯氧，大脑皮质血流量减少12%，在2ATA吸纯氧，脑血流量减少21%，颅内压降低36%；在3ATA吸纯氧，脑血流量减少25%颅内压可在数分钟内下降40～50%。但在高压氧下，由于血氧含量增加并不减少总供氧量，故对脑缺氧、脑水肿患者，高压氧即可降低颅内压又有提高脑组织氧分压，增加脑氧利用的双重作用。因而对打断脑缺氧、脑水肿“恶性循环”的发展十分有利。
有人认为，高压氧对脑血管收缩作用，主要由于氧对血管平滑肌的直接刺激引起，因为此时并不伴有血压和二氧化碳分压的改变。但如果血管对CO2的反应能力增强，高压氧也不能使血管收缩，所以当血管运动麻痹时（如颅内压达到接近于动脉压时），低碳酸血症及高压氧均不能使颅内压降低。
在高压氧下颈动脉血流减少，而椎动脉血流则增加，故虽颈动脉血流量减少，但网状激法系统所在的脑干血流量反而增多，且该处氧分压明显增高，有利于昏迷者的苏醒和生命机能活动的维持。
高压氧下，有利于改善组织无氧和低氧代谢，纠正酸中毒，控制肺水肿，加强排尿功能、促进水、盐、电介质平衡，有利于呼吸、循环功能的维持。
高压氧促进有氧代谢的进行和能量的合成，从而对生命重要器官心、肺、肾有保护作用，防止其损伤或衰竭。
高压氧可促进脑血管的修复，促进侧枝循环的建立，改善微循环，使缺氧的神经组织重新获得氧供和其他营养。同时还可以防止血小板和红细胞聚集，防止血流阻滞造成脑和其他脏器的损伤，也可以防止脑梗塞形成。
高压氧虽然可以促进自由基增多，但在高压氧环境下-1价O2可诱导SOD增生，增多的SOD反过来清除掉过多的自由基，高春锦等人的实验证明，高压氧治疗下家兔体内SOD增高。
14.2高压氧治疗指征
心肺复苏患者无绝对禁忌证，均为适应证。由于心肺刚刚复苏，心电不稳，容易发生心律紊乱，进舱治疗要陪护，准备抢救药物。
14.3高压氧治疗时机及时间、压力
不论病情轻重无禁忌证者均应及早进行高压氧治疗。关于高压氧下停留时间问题，即一次治疗呼吸纯氧以多长时间为宜，是治疗中的又一个重要课题。多数病人在高压下吸氧后病情好转，出舱后病情仍稳定，随着高压氧及临床治疗后逐渐恢复。而有的患者在高压氧下病情稳定，但减压出舱后病情又恶化，因此主张在高压氧下较长时停留，国内曾有在高压氧下长时间停留取得成功的报告。
为避免长时间呼吸高压氧发生氧中毒，应遵循以下原则：①采用间断吸氧法；②尽量采用较低压力；③严格控制氧气的浓度，治疗早期氧气浓度可较高，病情改善后，吸入氧气浓度不应超过60%；④即使遵守上述原则，呼吸高压氧的时间也不能无限延长，因此应严格遵守在各不同压力下吸氧的最长允许时间，不得超过允许停留的限度；⑤严密观察病情，及时发现初期氧中毒的表现，迅速采取有效措施；⑥其他预防措施，如低温及对抗氧中毒的药物，如三羟甲基氨基甲烷（THAM），-氨基丁酸，谷胱甘肽，阿托品、维生素B、琥珀酸盐、维生素C等。
另一种常用的方法是最初每日治疗2次，每次高压氧下停留2h，吸氧1h，病情稳定后改每日1次，这种方法的优点是不易发生氧中毒，但反复加压、减压、进舱、出舱易造成病情波动是其缺点。采用此法使用压力可较高，一般用2.0～2.5ATA。
14.4注意事项
①病人进行高压氧治疗时应照常进行常规治疗；②常规治疗应全面；③加强护理，预防肺和尿道感染，预防褥疮；④心肺复苏进行高压氧治疗时一定注意患者可能在舱内发生心律失常，并作好抢救的准备工作；
14.5高压氧治疗的临床效果
总有效率相差悬殊，很可能病例选择标准不同，病情轻重不同之故。
15．干细胞移植
干细胞是人体内最独特的体细胞群，具有高度的自我更新能力，多向分化及重建造血和免疫潜能，干细胞能进入中枢神经系统和分化为小胶质细胞或神经元，因此可能对神经修复有显著的作用。目前，干细胞移植治疗脑损伤已经在动物实验上取得令人鼓舞的进展。但应用临床还存在一些问题，如疗效对某些群体并不肯定，而且病死率相对较高，因此可以进行大规模的临床开放试验以积累更多的治疗经验。
16．其他药物治疗
16.1纳洛酮
脑组织缺血缺氧时，β-内啡肽大量产生有损脑细胞。而纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，具有大脑和脑干功能保护作用。其作用机制在于：①纳洛酮能逆转β-内啡肽所介导的心、肺、脑对自主呼吸的抑制作用；②纳洛酮能增加脑缺血区流量，减轻脑水肿；亦能降低自由基损伤，保护细胞的正常结构。
纳洛酮用法用量：早期及时给予纳洛酮2.0mg加0．9%氯化钠注射液20ml静脉注射，间隔半小时重复使用，或用2．0mg加0．9%氯化钠注射液ml静脉滴注。
16.2神经节苷脂
神经节苷脂是一类含唾液酸的鞘糖脂，广泛存在于脊椎动物各种组织的细胞膜，在神经细胞内的含量最为丰富。神经节苷脂能够促进神经细胞分化、神经突生长和突触形成，并且参与了神经可塑性的调控和脑损伤后的功能恢复，因此被认为对中枢和周围神经系统具有神经营养和神经保护作用。已有大量的动物实验表明，在缺氧的情况下，外源性神经节苷脂可以通过血脑屏障进入中枢神经系统，并嵌入神经细胞膜以保护其完整性，还可以防止细胞凋亡。
神经节苷脂用法用量：神经节苷脂.0mg加0.9%氯化钠注射液ml，静脉滴注，每日1次，连续半月。
16.3依达拉奉
依达拉奉通过消除或减少氧自由基特别是其中的超氢氧离子的产生，减轻滞后于氧自由基产生的脂质过氧化反应，两者共同作用减轻了神经细胞的损伤从而减轻了脑水肿。依达拉奉用法用量：依达拉奉30mg静脉滴注，每日2次，疗程10d。
16.4促红细胞生成素
促红细胞生成素对缺血缺氧性脑病的神经保护作用机制尚未完全阐明，但普遍认为促红细胞生成素有抗氧化损伤，清除氧自由基，阻断谷氨酸的兴奋毒性，刺激内皮细胞的有丝分裂，促进血管再生，减少脑缺血后促炎因子的生成，减轻炎性反应，直接的神经营养作用。
参考文献：
[1]尤荣开．心搏骤停后缺血缺氧性脑病．临床常见脑病救治．郑州：河南科学技术出版社，：-．
[2]PeberdyMA，CallawayCW，KronickSL．Part9：postcardiacarrestcare：AmericanHeartAssociatinguidelinesforcardiopulmonaryresuscitatinandemergencycariovascularcare．Circulation，，（suppl3）：S－S．
[3]MooneyMR，Ungerbt，BolandLL，etal．Therapeutichypothermiaafteroutofhospitalcardiacarrest：evaluationofaregionalsystemtoincreaseaccesstocooling．Circulation,，（2）：－．
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