2014中国急性胰腺炎多学科高峰论坛微访

医院急诊科主任

急性胰腺炎的治疗是全方位的，多学科联合是目前最佳的一条道路。目前遵循两个原则，一个是个体化治疗，一个是内外科协同兼顾。开始为病因治疗，然后为对胰酶分泌的抑制，胰酶激活的抑制，后续抗感染治疗。中间过程有抗炎症反应，器官功能保护，去电解质平衡的调节。在用药方面多使用乌司他丁，乌司他丁在急性胰腺炎的应用中应该在早期并且贯穿治疗过程始终。早期应用，作用拮抗炎症反应，从而保护器官；贯穿始终，作用抑制已分泌的胰酶激活，控制激活造成的级联破坏效应。乌司他丁作为体内存在的物质，随着剂量的增加疗效增强，推荐剂量为10-20万IU，3次/天，重症胰腺炎为20-40万IU，3次/天。一些专家使用剂量大得惊人，-万IU，2-3次/天，目前临床的不良反应还没有报道，在尽量挽救患者生命的前提下药物剂量与不良反应的监测也是应该严厉监督、大胆尝试、不断研究的课题。

吕农华医院常务副院长,消化科主任

胰腺炎诊断的3个标准，1.腹痛。2.淀粉酶和脂肪酶的升高。3.影像学的变化。其中两个就可以。观念上的转变是尿淀粉酶仅作为参考不作为诊断标准，脂肪酶的重要性提高，医院开展脂肪酶的检测。

关于治疗：一定要重视重症急性胰腺炎的早期处理。时间很宝贵，早期处理的越好，后期的感染及脏器功能衰竭发生率就越低，具体从三方面说：

1.复苏。由于胰酶大量的渗出，患者循环衰竭、血压下降、心率快、尿量少，如不能早期快速复苏维持循环血量，会出现急性肾功能障碍。复苏时控制晶体胶体比例，遵循个体化治疗，监测各项生命体征如血压、脉搏、呼吸、血钙、血糖、电解质，尤其是呼吸支持，尽快补氧，起病3天之内处理效果好。

2.早期去除病因。如胆源性胰腺炎，胆石、胆管结石等，过去外科手术治疗，现在消化内科通过内镜做ERCP排石，或切开乳头括约肌快速胆道减压。高脂血症胰腺炎，采取血液滤过或用肝素加胰岛素紧急降脂，相关课题表明，两种方式可以达到同样的目的，但是药物降脂起效稍慢。妊娠胰腺炎，妊娠晚期，终止妊娠；妊娠早期，轻症建议少用药，做健康教育，控制饮食；重症建议终止妊娠。

3.清除血液中的炎症因子。采取血液滤过或腹腔灌洗，目前研究方向是引流和灌洗哪个更好。

胰腺炎是一个多学科的综合疾病，未来的发展必须要将多学科的技术有机的结合起来，联合治疗。医院老专家的话给我们总结：胰腺炎是21世纪最后要攻克的一个堡垒。

李非医院普外科主任

过去外科手术是治疗急性胰腺炎最主要的一部分，70%以上需要手术，随着技术发展，以及外科手术预后没有达到理想预期，患者逐渐转为保守治疗，只有出现特殊情况才选择外科，外科手术涉及面很广，早中晚期都需要，贯穿胰腺炎始终。

外科治疗需要选准时机，该出手时就出手，比如早期患者入院有胆道梗阻，通过内镜治疗不能得到缓解的；甲旁亢引起的高钙血症导致的胰腺炎，需要清除肿瘤控制甲旁亢引起的高钙血症；中间阶段，如重症、ICU患者腹腔有大量积液，腹膜后大量液体渗出导致的肠麻痹，影响呼吸、循环，等等这些症状都是外科积极手术治疗的重要指征。

另外胰腺炎导致的局部的并发症，常需要外科处理。如果为单纯的积液和不太大的假性囊肿，这时可能慢慢吸收愈合，然后恢复并且痊愈。但是如果假性囊肿比较大，特别是和主胰管相通的这种类型，自行吸收的可能性不大，这时可能存在几个风险，1.有可能造成压迫，压迫十二指肠，造成进食困难，消化道梗阻，2.可能压迫胆管，造成胆管下端的梗阻，患者出现黄疸，这种情况下单纯的引流和消化道的改道是不合理的，这时应该积极的去处理假性囊肿解决压迫症状，同时一旦继发感染，是胰腺炎死亡目前最主要的因素，这时需要外科积极处理。

目前，外科手术整体思路都在转变，以微创为主，开刀为辅，极大地提高了术后的预后。多用穿刺、支管引流、小切口、腹腔镜、肾镜等微创技术救治，针对局部并发症和病因问题，其它处理手段不理想时建议外科积极参与，抛弃传统等待思想，如果发现确诊，及早外科参与，外科在整个治疗过程中起到不可替代的作用。

对基层医生的几点建议：

1.手术前一定要针对并发症做完善的术前评估，研究近期影像学资料，制定详细手术方案，避免手术中出现不可预见的问题，并发症增多。

2.胰腺炎清创手术要循序渐进，微创伤、创伤原则。

3.术中仔细，要充分引流，适度合理清创，不要过度，否则可能造成大出血等严重并发症，微创手术处理，患者可以早进食，早活动，有助于治愈及恢复。

医院医院急救部主任

胰腺炎的影像学检测目前主要有3种。

1.B超。现在最常用的方法，特点：携带、应用方便，价格便宜，对于早期胰腺炎的诊断，包括对胰腺炎的评估、病情的延展，对于胰腺炎动态的观察，检测形态，包括水肿、渗出等有意义，后期出现的坏死如果形态清晰也可看到。不足：一旦出现肠胀气、肠梗阻情况显示不清晰。

2.CT检查。特点：方便、清晰，指南建议一般3~7天应用对形态学中有渗出、积液、坏死意义更大，但如果胰腺炎出现肠胀气时早期可以应用CT检查是否有水肿和早期的渗出，对胰腺炎的诊断有一定帮助，后期随着病情的变化，好转可以不用再做增强CT，如果严重了可以3~5天，做一个增强的腹部CT，观察胰腺有没有坏死，具体部位，是胰腺本身实质性的坏死，或是胰腺周围坏死以及实质性加周围性共同坏死，可以更准确的判定病情的变化，对检验治疗效果、评估病情的转归很有意义。

3.核磁。特点：对于胰腺炎评估效果稍差，但对于胆源性胰腺炎胆道的评估非常有意义，胆囊、胆道结石，核磁是首选。

由于3种方法的不同特点，可单独使用也可联合应用，应用时建议根据个体差异及患者需要选择措施。选择适宜对患者病情的评估、对病情治疗的评估、对病情诊断的评估及预后的评估都有积极意义。患者入院通过B超检验，为进一步了解病情采用CT检查，对胰腺进行评估，如果是胆道问题，给患者做核磁，3项联合应用。

医院消化内科副主任

杨教授说，现在内镜介入治疗已经是急性胰腺炎治疗的重要组成部分，目的有两个，第一个是引流，第二个是清创。近年介入治疗发展很快，前期的进步包括B超影像引导下穿刺，CT引导下穿刺等。

近期有几种方法：1.ERCP，经胰管进行病变囊肿的引流；2.经胃的穿刺引流也就是盲穿；3.超声内镜，在超声引导下穿刺。穿刺能做到引流是很重要的改变，另一种改变是通过穿刺点把注入扩张以后让注入扩大，通过注入拿胃镜做清创，起到清创、引流两个目的，因为某些角度限制，介入治疗还是有困难的，不能完全替代传统外科，但能基本达到80%的治疗效果，剩余20%需要外科辅助治疗，最近外科经过腹腔镜进入这种微创治疗也是很重要的发展。这些是国际上资料的统计数据，但是在国内有一些差距，虽然内镜介入治疗创伤小，并发症少，恢复快，成功率高，适用于病情重不建议外科手术的患者，但内镜介入治疗是一种新技术，目前能掌握并熟练应用的医生医院，对于基层全面推广还需要一个过程，这个过程的努力要重视两个问题：重要性认识问题，技术推广问题。具体实施可以采取学术会议、进修培训的方法全国普及，让急性胰腺炎患者受益，降低死亡率。

医院中西医结合科主任

胰腺炎诊断相对较容易，酶学指标多用血淀粉酶和血脂肪酶两种，血淀粉酶敏感度、特异度、阳性预感值、阴性预感值不太高，但操作简单、快捷；血脂肪酶敏感度高一点、特异性偏高、假阴性要低、假阳性仍存在，医院操作不方便，目前多采用两种结合同时检查，如果两种酶都升高大于正常值3倍以上，诊断胰腺炎的准确度、特异度在90%甚至95%以上。

胰腺炎分轻度、中度和重度，轻度、中度治疗效果挺好，但重度的治疗很棘手，因为没有特异性药物或者针对性治疗手段，所以只能缓解病情，使患者软着陆，患者病太重时，可能没有办法缓解病情，只能硬着陆，是必会导致严重的后果。因此，重症胰腺炎一旦确诊要格外重视，选择有医院多学科联合治疗。

中西医结合医院特色，将国内外各学科指南整合作为基础，西医治疗全部跟进，用中医理论来诠释病因及演变过程，在理论体系指导中形成综合治疗方案，

具体作用：中医会促进胃肠动力改善，改善腹腔胀气的循环，胰腺的循环，减轻或者抑制肠源性的感染，包括胰腺的感染，减轻腹腔高压，在一定的程度上可以抑制全身的炎症反应，最后胰腺局部通过中药活血化瘀，清热解毒作用，促进胰周炎症吸收、减少胰腺局部病发症的发生，在很多环节当中对胰腺起到保护作用，疗效显著。最近，我院选取真正符合年亚特兰大新标准规定重症胰腺炎病例进行回顾性大宗病案统计，结果重症胰腺炎死亡率是12.4%左右，处于国际领先水平。可见中西医结合治疗的作用，但实际上是中西医结合在国内推广还不够，原因有很多，也希望可以通过国家层次干预尽早做到真正的融合，重视中西医结合治疗。

医院重症胰腺炎中心主任

李教授认为，营养支持的选择时机从目前的学术角度来讲是越早越好，近年与过去急性胰腺炎的营养模式发生了很大改变，过去肠道给营养是禁忌，但现在是势在必行的，如果不用，肠道的通透性及损害会明显增加，比如黏膜上皮细胞是快速增殖细胞，如果没有营养源，细胞自身修复增生减弱，通透性增加，屏障功能降低，细菌、内毒素进入，导致全身炎症防御加重，引起感染。目前营养支持时间如无特殊情况，ICU建议24~48h。但有一些极端的例子，如荷兰的小组认为营养支持除了早期以外应该12h早早期应用，他们也在通过多中心的研究证明观点，我们也在拭目以待。

针对具体患者肠内营养支持原则有所差异，例如肥胖的患者或病情比较重的患者，这时可能出现营养给不上去的情况，有些因为血流动力学不稳定，有些因为腹腔压力太高。针对这一类患者是否继续营养支持、应该怎么支持、是否需要肠外补营养，这些都是目前空前活跃的学术研究，国外多本杂志也在







































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