神内病例奇谭18众里寻他

众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。

——辛弃疾《青玉案·元夕》

患者，男性，58岁，因“双下肢末端胀痛伴乏力4个月，低热2月余”入院。患者年6月出现双侧脚趾疼痛、麻木和肿胀，伴皮肤发红泛紫，此后病变范围逐渐向近端延伸（图1）

图1.患者下肢皮肤发紫发黑，皮肤指甲干燥粗糙，下肢下垂时足背肿胀。

8月患者开始出现38摄氏度的低热，医院看病，肌电图提示周围神经损害，运动感觉纤维均受累，脱髓鞘损害。医院可能怀疑到了POEMS综合症，予查血免疫球蛋白和免疫固定电泳，结果只有轻链轻度升高，而M-蛋白和尿本周蛋白都是阴性，因而诊断只能作罢。其他检查：腮腺同位素扫描提示摄取排泄均受损；胸腹部CT发现双侧胸腔积液，心包积液，左半结肠管壁增厚（考虑结肠癌），T12椎体局部骨质密度增高；胸穿提示“漏出液”，未检出结核或肿瘤；肠镜检查未见肿瘤，肠镜后患者出现食欲减退和腹痛，家属对此耿耿于怀。10月4日患者突发视物模糊，仅剩光感，眼底检查见视神经乳头水肿，10月5日患者出现癫痫发作，行MR提示颅内多发病灶（图2），行腰穿蛋白1.6g，余无殊，医院予丙球激素治疗，症状迅速好转。出院时予强的松60mg及硫唑嘌呤口服，患者后转来我院继续就诊。这个病例虽说M蛋白阴性，但给人感觉还是像POEMS。

图2.影像表现是典型的可逆性后部脑白质病变（PRES），PRES常见的原因有高血压、急性肾功能衰竭、特殊药物应用、电解质紊乱等，而POEMS出现PRES的尚属首次报道，原因何在？我猜想可能和血管内皮生长因子（VEGF）水平升高有关，此物可以增加血管通透性，而PRES的形成原因也在于此。

POEMS综合症

Poems，诗也，然而在医学界POEMS可没那么诗情画意，他是血液科的一种顽劣疾病，或者严格说不是一种病，而是对一些临床共存现象的概括：P:周围神经病；O:脏器肿大；E:内分泌问题；M:M蛋白，即单克隆免疫球蛋白；S:皮肤改变。早年间大家默认POEMS的诊断需要具备7个项目中的3项或者以上，后来随着认识加深，POEMS的诊断标准越来越复杂，目前最新的诊断标准如下，黑体字是这个患者具备的项目：

必备的主要标准：

1.多发性周围神经病（经典表现为脱髓鞘）

2.单克隆浆细胞增殖性疾病（几乎都是λ型）

其他主要标准（至少满足1项）：

3.Castleman病

4.硬化性骨损害

5.血管内皮生长因子（VEGF）升高

（提前剧透，后来我们测了血VEGFpmol/ml（0-mmol/ml））

次要标准（至少满足1项）：

6.脏器肿大（脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大）

7.血管外容量超载（水肿、胸水或腹水）

8.内分泌紊乱（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺）

（提前剧透，后来测得患者性腺激素和甲状腺激素水平都存在问题）

9.皮肤改变

10.视乳头水肿

其他表现：杵状指、体重下降、多汗、肺动脉高压/限制性肺病、易栓体质、腹泻、维生素B12水平下降。

这还是POEMS么？这和我们熟知的POEMS相去也太远了吧。这个新标准有两个必备条件：

第一是有周围神经病，这个我理解，如果没这一项，神经科医生就可以一边歇着了；

第二是单克隆浆细胞增殖性疾病，POEMS的本质是浆细胞病，那该如何证明呢？1.间接证据：找M蛋白，它是单克隆浆细胞的产物，几乎%病人M蛋白阳性（几乎两字用得巧妙）；2.直接证据：寻找病理证据，比如骨穿或者哪里挖出个浆细胞肿瘤。

由于病人M蛋白阴性，我只能想第二条路。于是我就和病人谈做骨穿的事，病人对此十分抗拒，因为他坚信那次癫痫就是做肠镜做出来，他不愿意再接受创伤性检查（是的，后来连腰穿也没做）。难办么？不难办，因为我压根没想在POEMS的诊断上多纠缠，这种以月进展、吃相如此难看的表现首先要考虑肿瘤引起的副癌综合症，所以当务之急是要寻找到肿瘤的位置，至于诊断POS还是PES根本无足轻重。我告诉家属，这种病情在过去科学不发达的年代首先考虑肿瘤，我们还有一个大杀器没亮出来——PET-CT，单发的肿瘤或许有机会手术，多发的那对你们也有个交代了。这个检查病人表示能够接受。

猜猜肿瘤在哪里？

结果见图3

图3.患者PET报告：T12椎体骨质破坏伴FDG代谢异常增高（溶骨性骨质破坏，SUV最大值11.4，周围尚可见不规则骨质硬化），T12椎体？咦？这个部位好像哪里出现过？对，往前翻，外院的CT曾经报过，可谁都没当一回事。回过去看当时外院的CT，这个地方骨头确实是缺了一块！

没想到外院报告的T12上的高密度居然就是罪魁祸首！我们之前一直没有留意！由于我院骨科觉得活检难度大，于是患者前往CZ医院骨科进行椎骨活检手术，病理提示浆细胞瘤可能，复查血M蛋白仍为阴性。患者后回到我院再行骨穿，报告见图4。

图4.上图为血清蛋白电泳，下图为骨髓检测报告，骨髓活检中能够见到较多浆样细胞，浆细胞骨髓瘤可能。

对POEMS的进一步认识

POEMS是一组综合症，综合症多数是没有研究透彻的东西。在临床实践中，医生发现有几件临床事件经常同时出现，于是就把它们凑合打包命名某某综合症。所以多数综合症原因是不清楚的、答案是不唯一的、甚至组合本身就是错误的。POEMS背后的原因是单克隆浆细胞增殖性疾病，我们最熟悉的浆细胞病是多发性骨髓瘤，但实际上浆细胞病分类非常复杂，估计只有血液科才弄得明白：

一、MGUS:不明意义的单克隆球蛋白血症

简单说就是有血或尿的单克隆抗体，但没发现浆细胞肿瘤。MGUS又分为非IgM-MGUS、IgM-MGUS、轻链-MGUS及伴有肾功能损害的单克隆球蛋白血症（MGRS）

二、冒烟型多发性骨髓瘤(SMM)

多发性骨髓瘤还冒青烟？冒烟译自“smoldering”，意为木炭无火焰的闷燃，但扇子一扇可以变为熊熊烈焰。所以冒烟型是一种要恶变还未恶变的状态，是病情进展缓慢而且没有临床症状的多发性骨髓瘤，发展为恶性的可能较MGUS大。它们包括：非-IgM型SMM、冒烟型巨球蛋白血症、轻链型SMM。

三、浆细胞肿瘤包括：

孤立性浆细胞瘤

孤立性浆细胞瘤伴轻微骨髓受累

非分泌型多发性骨髓瘤

骨硬化性骨髓瘤

浆细胞骨髓瘤伴慢性淋巴细胞白血病/单克隆B细胞淋巴细胞增多症。

巨球蛋白血症

多发性骨髓瘤

轻链型多发性骨髓瘤

浆细胞性白血病

POEMS的骨损害

曾经有一份答案放在我面前，我没有好好珍惜，直到做好PET才追悔莫及，早知道块钱可以省了，现在回过头来再研读一下POEMS的骨损害吧。POEMS理论上见于各种浆细胞病，但实际上背后最多见的是骨硬化性骨髓瘤，而经典的多发性骨髓瘤却极少表现为POEMS。那什么是骨硬化性骨髓瘤？

国外的研究认为97%的POEMS综合症患者有骨损害，但国内研究发现仅27%-41%的患者存在骨损害，最常见的损害表现是骨硬化病灶，占了41-56%，因此历史上POEMS被称为骨硬化性骨髓瘤，而溶骨性破坏少见，仅0-13%，还有31-59%的病人兼有硬化性和溶骨性病灶，称为混合型。CT有助于病灶性质的判断：骨硬化性骨髓瘤的病灶密度较高；而溶骨性病灶CT上表现为低密度，低密度周围可以出现硬化的边缘；混合型病灶表现为肥皂泡样。（图5）

图5POEMS的CT表现：从左往右分别是骨硬化病灶、溶骨性病灶和混合性病灶

PET-CT也有助于区分病灶的性质，溶骨性病灶的SUVmax值可达10.36，而骨硬化性病灶SUVmax值只有4.51.而混合型的病灶居中，SUVmax值为7.52。（图6）骨硬化性骨髓瘤的病灶内检不出浆细胞，而多发性骨髓瘤的溶骨性病灶内是有浆细胞瘤的。

图6.POEMS的PET-CT表现，A，一个病人CT见右侧髂骨低密度灶，提示为溶骨性破坏，SUV值十分高；B，另一病人CT也见右侧髂骨病灶，但为高密度灶，提示骨硬化，SUV值仅轻度升高。

ClarkMS,etal.Osteolytic-variantPOEMSsyndrome:anun







































盖博士盖百霖
引发白癜风原因有哪些