在欧美引起

结石形态研究的重要意义

COM(一水草酸钙)结石

世界上大多数国家的人群中最常见的结石成分是COM结石[50-53]。有关COM结石的形态学方面研究，可以导向不同的疾病或不同的成石（岩）状态：

?与高草酸盐摄入相关的轻度间歇性高草酸尿

?低尿量，尿液中草酸盐离子浓度的增加

?与遗传性疾病（1型原发性高草酸尿）或肠源性高草酸血症（回肠切除，肥胖手术或慢性胰腺炎）相关的重度高草酸尿。

COM结石在形态－构成的分类中为I型，具有五种不同的形态。

亚型Ia（图1），通常颜色为深褐色，说明其与缓慢和间歇性的高草酸尿达到峰值有关（常见于低尿量或食用富含草酸盐的食物）。它是世界上大多数国家的人群中最常见的含钙结石的亚型（数据未发表）。当在Ia结石表面上看到灰色薄层时，它提示有新近的COM晶体沉积物，其次是最近的尿液草酸盐浓度曾达到峰值（图9）。

图9，COM石为1a亚型。注意结石表面很薄的灰色层，且近期沉积的晶体覆盖于结石头的棕色表面。这种灰色覆盖是由近期发生的高草酸尿症引起的，通常与经常与短暂摄取富含草酸盐食物有关

亚型1b（图10）可以是陈旧性结石的标记，可能首先因为短暂性的高钙尿而作为二水草酸钙结石（weddellite）存在，其后在一定时间内完成二水草酸钙向一水草酸钙的转变。亚型1a和1b通常颜色为深棕色。

图10，Ib型COM结石。上图示结石外观，下图示截面。注意在结石的大部分表面及截面颜色深暗

相比之下，亚型Ic质地较轻，棕黄色，在儿童多为白色（图11）。它与重度草酸尿相关，主要是原发性高草酸尿症1型（与肝细胞中的丙氨酸乙醛酸转氨酶缺乏有关），这是常导致终末期肾衰竭的最严重的结石性疾病，特别是当医生未分析结石的形态，而致诊断延误时[54,55]。在我们的实验室中分析的I型PH患者的所有92枚结石中，均具有这种Ic形态，这对于该疾病似乎就是病理性的提示。因此，医生遇到具有特定Ic形态，且是纯的COM结石时，应立即想到这种严重的疾病，从而使患者能获得早期主动性治疗策略。

图11，Ic亚型的COM结石。上图示结石外观，。在左上的结石发白，来自一位小于2岁的婴儿。下图示截面，注意在结石面大部分颜色非常浅

原发性高草酸尿症的其他遗传形式如2型高草酸尿症（乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶缺乏）[56]或3型高草酸尿症（与羟脯氨酸途径中的4-羟基2-酮戊二酸醛缩酶的功能障碍有关）[57]并不都是Ic亚型，这是因为至今人们并未明白为什么高草酸尿症常常与高钙尿具有相关性[58]。

出现形态1d亚型通常提示是在特定的病理情况下，高草酸尿症患者同时伴有例如肾盏憩室、肾盂输尿管连接部梗阻或伴有不完全膀胱排空的前列腺肥大（膀胱结石）情况下所特有的标记。

最后，Ie亚型与严重的肠源性高草酸尿症相关，这些患者患有具有广泛回肠切除术，肥胖手术或慢性胰腺炎的炎性肠病的病史（图12）[9]。在具有肠源性高草酸尿症的患者中，82.5％的病例中存在Ie亚型。

图12，Ie亚型的COM结石,上图示结石外观，下图示截面

尽管Ic和Ie亚型结石较为罕见，但重要的是要识别这些亚型，因为它们可以提醒临床医生，患者可能患有严重的高草酸尿症的原因，这些严重的高草酸尿症常常导致进展性肾衰竭，它们并不总是可能事前通过实验室检查而确定。

COD结石(二水草酸钙)

在形态－构成分类中为II型，具有三种不同的形态

二水草酸钙（weddellite）对应的分类为II型。亚型IIa至IIc通常与高钙尿相关，高钙尿与或不与有利于结石生长的其他条件相关。例如，我们发现由较大的COD晶体形式的IIa或IIb亚型经常与高草酸尿症及低枸橼酸尿症相关的高钙尿相关（图13）。

图13,IIa亚型COD结石，结石顶部头由二水草酸钙的小八面体晶体制成，通常在由于高钙尿症形成结石的患者中观察到。结石底部常发现由小和非常大的晶体（箭头）的二水草酸钙构成。...

尿酸和尿酸盐结石

尿酸和尿酸盐结石在形态－构成分类中为III型并且包括四个亚型。其中，亚型IIIa和IIIb由尿酸结晶构成；亚型IIIc和IIId由尿酸盐构成，尿酸盐结石通常由尿酸氢铵组成，尿酸氢铵在尿中的可溶性较低。

关于IIIa亚型尿酸结石，其主要见于在尿中生长缓慢的尿酸结石，并且主要发现于患有前列腺肥大的男性的膀胱结石中（图14）。相比之下，IIIb亚型提示实质性参与代谢过程与以下一个或多个因素相关：

?代谢综合征或2型糖尿病情况下的长期低pH，或者伴有水电解紊乱的慢性腹泻患者（回肠造口术，结肠切除术，出血性直肠结肠炎，...）

?在糖尿病，骨髓或淋巴组织增生综合征或Vaquez疾病或引起尿酸盐重吸收缺陷的管状功能障碍的罕见病例中观察到的高尿酸排泄。值得注意的是，在患有2型糖尿病的患者中，尤其女性最可能发展为IIIb亚型的尿酸结石（仅13％无糖尿病），p0.）。

?与饮食相关的高尿酸的产生和排泄增多（高果糖摄入，丰富的蛋白食物，罕见的关于核苷酸通道的遗传疾病如Lesh-Nyhan综合征或磷酸核糖焦磷酸合成酶缺陷）。

?不管其来源如何，继发于低尿量的酸性尿和浓缩尿中的高尿酸的浓度。

图14,IIIa亚型尿酸结石,上图示结石外观，下图示截面

在所有情况下，IIIb结石中若具有高含量的二水合物的尿酸，则提示是活性成石过程及是结石近期生长的标志（图15）。

IIIc亚型和IIId亚型的尿酸盐结石，其具有不同于尿酸结石所观察到的病因。与IIIa和IIIb结石相比，尿酸盐结石不在酸性尿液中形成，需要在碱性尿液中具有高浓度的尿酸盐才能形成。尿酸盐结石的主要原因是与治疗措施相关的碱化条件或解脲酶微生物引起的尿路感染或在慢性腹泻病人尿中发现其它电解质含量较低，而尿酸盐浓度较高。在尿酸盐中，尿酸铵是IIIc亚型的最常见成分，并且是IIId亚型中唯一的一种。

图15,IIIa亚型尿酸结石,上图示结石外观，下图示截面

在西方国家中，IIIc亚型结石最常见的形态是具有局部多孔及均匀的粗糙表面。颜色通常是灰色的。内部结构通常是松散的，无机体组织结构，并且局部多孔，颜色与表面相同。这种类型的尿酸铵主要存在于两种病理状况中：

?在UTI患者中，解脲酶微生物分解尿素，产生铵离子;

?继发于过度的尿液碱化，如用于溶解透光性结石的治疗（怀疑为尿酸结石）。

IIId亚型尿酸盐结石主要见于儿童（大多是男童），其中特有的膀胱结石病存在于发展中国家，在工业化国家中也可见于部分厌食患者。结石的内部结构很典型，并且呈现为交替的同心厚层和薄层，厚层紧凑并呈棕色，而薄层松散且局部多孔，呈米色。这种结石亚型被认为是由于伴有低磷摄入的慢性腹泻患者所引起的基础损失的情况下，导致补偿性尿氨排泄的增加。腹泻的原因可能是感染或厌食患者滥用泻药所致[59，60]。。观察到滥用泻药者的结石的颜色非常暗，带有紫色色调。患有慢性腹泻的尿酸铵结石的患者中，超过90％的病例中为IIId亚型[9]。

结论

结石形态学检查，并结合FTIR或X射线衍射进行结石成分分析，有利于提供更多的关于结石的信息，从而为确定结石形成的原因提供更多的帮助。建议所有能提供结石分析的实验室，帮助医生共同确定尿结石形成的原因。值得注意的是，具有相同化学成分的结石，由于形成的原因不同，往往具有不同的形态特征，这与代谢异常程度及结石形成的动力学过程具有相关性。

Kidneystoneanalysis:"Givemeyourstone,Iwilltellyouwhoyouare!".

作者JCloutier，LVilla，OTraxer，MDaudon

出版源《WorldJournalofUrology》,,33(2):-69

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