尖锋档案强化支撑处理右冠远端闭塞病变

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病例特点1、患者PCI支架置入术后，心前区疼痛再发；2、造影提示RCA远端闭塞；3、合并痛风。

临床难点1、PCI术中采用了AR指引导管，仍然无法提供有效撑力，微导管无法通过，如何应对？2、ACS合并痛风的患者，如何选择抗血小板药物？

病例提供者：朱玲军医院

患者，女性，69岁。主诉：心前区疼痛10余天。

现病史

患者12年前因胸闷在我院行PCI术置入支架。术后无胸闷、气急等不适，规则服用“氯吡格雷”等治疗，7年前复查冠状造影，结果未见明显异常（未见书面记录）。

10余天前患者出现咳嗽，少量咳痰，呈白色，体温正常，咳嗽时伴心前区疼痛。医院就诊，行胸部CT未见明显异常（未见书面记录），考虑“感冒”给予药物治疗（具体不详），并建议复查冠状造影。现患者仍有咳嗽、少量咳痰，无胸痛。

既往史

有痛风和高血压病史，否认糖尿病史。

体格检查

血压：/78mmHg。神清，精神可，体型肥胖。颈软，双侧颈静脉无明显充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，心律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

心肌酶谱：肌酸激酶98U/L，CK-MB14U/L，cTNT0.ng/ml。

心电图：

诊断

1、冠心病，PCI术后；2、高血压病；3、痛风。

术前药物使用情况

1、阿司匹林肠溶片mgqd；2、阿托伐他汀钙20mgqn；3、厄贝沙坦片mgqd；4、氯吡格雷75mgqd。

PCI过程描述

6FAR置于RCA开口，并通过逆向造影技术明确远端，于Finecrossmm微导管支撑下，尝试FielderXT通过RCA远端闭塞处，通过后逆向造影提示可能处于假腔，调整并置入真腔后FielderXT及微导管均无法推送，保留后置入Sion导丝，仍无法推送微导管。

采用1.25mm，1.5mm，2.0mm球囊掘进扩张仍无法顺利推送微导管，故换为Guidezilla延长导管增加支撑力，再次给予2.0mm球囊成功后植入Endeavor2.25×24支架，2.5mm球囊后扩，造影提示前向血流TIMI3级。

冠脉造影结果

主要PCI过程

术后诊治情况

1、阿司匹林肠溶片mgqd；2、阿托伐他汀钙20mgqn；3、厄贝沙坦片mgqd；4、氯吡格雷75mgqd。

点评专家

宁波医院

周建庆教授

心内科主任医师。宁波大学兼职教授，硕士生导师。宁波市医学会心血管病分会主委，宁波市心血管介入质控中心主任，浙江省医学会心血管病分会副主委，宁波市医学会副会长。年享受国务院特殊津贴。年获卫生部先进工作者称号。曾获省科技进步奖，发表论文50余篇，培养硕士研究生10余名。

点评内容

1、该患者为“ACS”入院，心电图提示前壁ST改变，V3-4水平型压低，V5-6为上斜型压低，前降支原支架置入处中段疑似斑块不稳定。建议完善血管内超声（IVUS）等腔内影像学检查，明确前降支病变为斑块破裂？血栓形成？甚至是支架断裂？是否需要处理前降支病变。

当然，因前降支供应右冠的侧支循环形成，从安全角度考虑，先行右冠PCI是可取的，只是后续是否处理前降支值得商榷。

2、右冠远端病变的处理导管支撑是个大问题。尽管术中采用了AR指引导管，仍然无法提供有效撑力，微导管无法通过。此时可以换用Tornus或Cosair导管尝试通过，也可以尝试同向锚定等技术，但“球囊掘进技术”似乎是最简单和安全的办法。

术者最后采用Guidezilla延长导管增加支撑力，成功通过病变。显示了Guidezilla在处理此类病变中的优越性和安全性，与5进6双导管技术相比，Guidezilla延长导管技术在使用6F指引导管的情况下更为便利及有效，而且保留了冠脉内初始置入的钢丝，避免了重入钢丝时造成夹层的风险（尤其在球囊扩张后）。

3、对侧造影确定真腔、Crossover术式均是很好的PCI策略。在导丝进入真腔后，常规撤XT导丝，换用常规工作导丝可能更合适。

用药小贴士

患者合并痛风病史，此类患者在选择抗血小板药物时需注意：

在PLATO研究中，替格瑞洛组治疗期间，血清尿酸水平较基线增幅高于氯吡格雷组，替格瑞洛组平均血清尿酸浓度约升高15%，氯吡格雷组约为7.5%（P＜0.）。

替格瑞洛组报告的高尿酸血症不良事件的发生率为0.5%，氯吡格雷组为0.2%。在这些不良事件中，研究者认为替格瑞洛组有0.05%与治疗有因果关系，氯吡格雷组为0.02%。

对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

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