专业看点丨如何采用切实有效的办法控制患者

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高磷血症为慢性肾脏病患者的主要临床特征，如若治疗不及时，则极容易引起患者出现肾功能减退，继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质与骨代谢紊乱等，严重时则会造成患者死亡。因此，高磷血症越来越受到血液净化工作者的重视。那如何采用切实有效的办法控制患者高磷血症。

本文总结了高磷血症的重要景知识，着重阐述了高磷血症的治疗进展，以期为高磷血症患者的临床治疗提供参考。

高磷血症的形成

磷是在人体中含量较多的元素之一，仅次于钙。磷和钙都是骨骼牙齿的重要构成材料。正常成年人骨中的含磷总量约为～克，占总含磷量的百分之八十和钙结合并贮存于骨骼和牙齿中。肌体对磷的吸收比钙容易，因此，一般不会出现磷缺乏症。

正常血浆磷浓度在0.18～1.45mmol/L之间，正常人每日的磷摄取量大约mg，60%~70%由小肠吸收。血浆内磷可以由肾小球来过滤，过滤的磷80%~90%又被肾小管重吸收，剩下的10%~20%从尿液排出体外。人体内由尿排出的磷约占每天体内磷排泄的70%，另外30%由消化道排出。

早期慢性肾脏病患者主要通过一些调节磷的方式来维持患者自身血磷水平处于正常范围。

随着慢性肾脏病患者肾功能的不断恶化（尤其是在慢性肾脏病从3期向5期发展的过程中），患者机体内对肾脏的平衡调节状态被打破，患者血磷水平升高显著，进而出现高磷血症。我国MHD患者血磷控制达标率更不容乐观，一项多中心研究显示61.5%的透析患者血磷水平未达标。

高磷血症的危害

血磷高除能造成肾功能下降外，能直接影响甲状旁腺激素的基因表达，从而引起甲状旁腺细胞增殖和甲状旁腺激素分泌，导致继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。

此外，有研究显示，高磷血症是慢性肾脏病3~5期患者心血管病发病和死亡的独立危险素，血磷水平每增加0.32mmol/L，心血管死亡风险会增加10%，全因死亡风险会增加18%。

高磷血症治疗进展

磷为矿物质代谢的中心环节，而矿物质骨代谢异常则是机体多因素共同作用的结果。

在临床治疗工作过程中，单一的手段通常对治疗高磷血症患者无较大作用，往往需要多种手段施行并且联合使用，治疗的关键则是在于维护矿物质骨代谢调节网络的正常运转。

限磷饮食

磷主要存在于富含蛋白质的食物中，但在不同的蛋白质食物中，含磷的比例是不同的。举例来讲，猪肝、虾皮含磷很高，而干海参含磷量则较低；鸡蛋的蛋白含磷低，而蛋黄含磷高。

对维持性血液透析患者进行限磷饮食干预时，需尤其重视患者每日蛋白质摄入量，控制患者蛋白质摄入量在0.8g/（kg·d），并给予患者酮酸类制剂进行营养补充，以保证限磷饮食期间患者营养状况良好，从而在降低患者血磷的同时，保证患者预后。

药物治疗

一般来说，非透析患者血清磷浓度的控制目标为2.7-4.6mg/dL；透析患者血清磷浓度的控制目标为3.5-5.5mg/dL。

饮食调整无效的患者可给予磷结合剂治疗

非含金属磷结合剂

含钙磷结合剂主要剂型有碳酸钙和醋酸钙。

碳酸钙结合磷能力很低，结合1mmol磷需钙2.02mmol，欲将血磷控制在适当范围，需要较大剂量的碳酸钙。通常每日用量1~10g，口服后体内可吸收20.5%~30.0%，约1/3患者可发生高钙血症，可以增加心血管钙化。

醋酸钙结合磷的能力高，结合1mmol磷需钙0.73mmol，引发高钙血症的概率相对较小。醋酸钙及阿法骨化醇联合应用，可有效控制MHD患者的高磷血症，改善钙磷代谢紊乱。用醋酸钙联合低钙透析液透析也可以明显降低MHD患者血磷水平。目前，醋酸钙已进入国家医保目录，作为一线含钙磷结合剂应用于临床。

醋酸钙片

由北京百美特生物制药有限公司生产的醋酸钙片作为一线的磷结合剂，用于降低终末期肾病患者的血清磷水平。其降磷效果优秀。进餐时服用，可与食物中磷结合，减少其在胃肠道内的吸收，降低血清磷浓度。有效控制血磷。

调整透析方式以降低维持性血液透析患者体内血磷

骨骼是人体磷最大的储存处。但实际上，磷在人体中存在不同的储存池，不同池之间可相互交换。血透患者血透后血磷存在反弹，60分钟内血磷将回升40%，说明不同磷储存池中磷交换的迅速性。

临床常规的透析方式只能对血磷的清除起到作用，其需要花费较多的时间通过透析才可到达降低血磷的能力。研究证明透析处方通过调整其时间、频率等，可以有效抑制高磷血症。例如对比常规血液透析在夜间延长透析时间能够有效降低患者血磷。

运动及改变血液净化模式

血液透析每次可除去约mg磷，每周除去约mg磷，大部分的磷存在于人细胞内，磷从细胞内转运到细胞外的速度较低，在血液净化过程中适当运动可以使肌肉中的磷进入血液，达到促进磷清除的目的。此外，使用高通量透析器行血液净化治疗，降磷效果更加明显，血液透析滤过可以增加磷的清除。

甲状旁腺手术

对于高磷血症伴、继发性甲状旁腺功能亢进；（SHPT）的MHD患者，若符合手术指征，可以考虑手术治疗。成功的甲状旁腺全切除加自体上臂移植手术可改善钙磷代谢紊乱。

结语

高磷血症是MHD患者一个常见的并发症，临床控制达标率明显偏低，随着醋酸钙、碳酸镧、碳酸司维拉姆相继进入国家医保目录，供临床医师选择的药物更多，SHPT诊疗技术也日臻成熟，这些对高磷血症的治疗提供了更多的方法。

在临床治疗工作过程中，单一的手段通常对治疗高磷血症患者管理缺乏有效性，往往需要多种手段施行并且联合使用。

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