精品课程41突如其来的胸痛,出人

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欢迎来到精品课程第41期

作者介绍

韩雅蕾

北京大学航天临床医学院

内科教研室副主任

心脏医学部副主任医师

研究方向：难治性高血压，顽固性心力衰竭，心脏危重症。曾在英国布医院重症医学中心访学。担任海峡两岸医药卫生交流协会老年专委会青年委员会委员；中国老年心血管病防治联盟委员会委员。

面对胸痛病人，

如何问诊、查体、选择辅助检查？

急性高危胸痛有哪些？

如何鉴别？

心梗和主动脉夹层有什么关系？

下面，让我们跟着韩雅蕾老师，

一同讨论这个

“不幸而又幸运”的病例吧！

一、病史采集与体格检查

1.病史采集

张先生，36岁，刑警队副队长。

工作认真负责，近1个月加班办案，休息饮食不规律，吸烟40-60支/日。工作期间偶感头晕、头痛，休息后改善，因为工作原因，一直没有就医检查。

4小时前情绪激动时突然出现胸骨后疼痛，伴大汗淋漓，将两件T恤都湿透了，疼痛持续不缓解，觉深吸气时加重，感恶心，无呕吐，无发烧、寒颤，无意识丧失，医院。

吸烟约15年，每天2包左右。10年前工作时感头晕、颈部僵硬，在医务室量血压/mmHg，口服利血平、卡托普利药物治疗，平素未规律监测血压。一月前体检发现血脂升高（总胆固醇8.4mmol/L），其他检查均正常，目前服用他汀药物。2年前诊断胃溃疡，否认消化道出血病史。

1兄1妹，其兄患高血压。父母均有高血压病史，否认其他遗传病史。

小思考：针对该患者，胸痛问诊的要点是什么？还需要补充什么信息？

答案

点击下方空白处获得答案

病史补充：

胸痛特点：初始闷痛，后出现撕裂样疼痛，疼痛部位变化（胸骨体后至剑突下），与体位无关，服用硝酸甘油2片，疼痛略有改善；

伴随症状：伴搏动性头痛，无头晕、黑矇、耳鸣，无咯血、呼吸困难，无腹痛，无血尿，无间歇跛行。

2.体格检查

身高cm，体重76Kg，腹围90cm。

R20bpm，T36.5℃。

神志清楚，平卧位，查体配合，全身浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，左肺底闻及少量湿啰音；心界不大，律齐，心率88次／分，心尖部听诊心音低钝，主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，下肢无水肿。

心电图如下图所示。

小思考：体格检查需补充什么？

答案

点击下方空白处获得答案

体格检查补充：

BP/mmHg（左臂），/mmHg（右臂）；HR80bpm。肢体末端皮温可，无紫绀，无皮疹，胸部压痛阴性，双肺叩诊清音，颈静脉无怒张，A2P2，腹部血管听诊未闻及杂音，四肢脉搏搏动正常。

3.病例特点

青年男性，急性病程；

突发胸痛4小时。胸痛部位：胸骨后；性质：撕裂样疼痛；程度：剧烈；诱因：情绪激动后发生，深吸气加重；伴恶心；缓解方式：硝酸甘油；

双侧血压一致，末梢循环好，主动脉瓣关闭不全？，心肌收缩力减弱？，A2P2；

重要阴性症状/体征：无发热、意识丧失；无咯血、呼吸困难；无腹痛；

心电图：交界区心律？II、III、avF导联ST段抬高，III导联病理性Q波；

危险因素：长期吸烟史，工作紧张，高血压病史且控制不佳，高脂血症病史；父母及兄长均患高血压。

4.初步印象

胸痛原因待查

-心肌梗死？

-主动脉夹层？

-胸膜炎？

-肺栓塞？

高血压3级极高危

高脂血症

胃溃疡

二、辅助检查

1.实验室检查

心肌酶：TNI5.60ng/mL,CK-MBng/mL

血常规：WBC12.43×/L,NE%79.9%,RBC4.55×/L,PLT×/L

D-Dimermg/L

动脉血气（空气）：pH7.42，PCOmmHg，POmmHg

生化：钾3.6mmol/L，钠.0mmol/L，肌酐89.2μmol/L，BUN10.1mmol/L，Glucose8.9mmol/L

小思考：急性心梗的诊断标准是什么？患者是否符合标准？

根据《第四版心肌梗死全球统一定义》，心肌梗死分为五型

1型心肌梗死：斑块破裂→冠状动脉粥样硬化血栓形成；

2型心肌梗死：需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；

3型心肌梗死：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤，但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡；

4型心肌梗死：与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死；

5型心肌梗死：与冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死；

不论分型，均采取“1+1”诊断策略，肌钙蛋白（cTn）的动态变化为诊断中必备的一个“1”。

FourthUniversalDefinitionofMyocardialInfarction（）