钙磷代谢每一位透析患者都需要面对的问

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在门诊接诊时，经常会遇到这样的患者，再抽血化验后，患者拿着血生化的单子，问我们：“大夫，您看，我这血钙血磷都正常了还用吃碳酸钙吗？”这时我就会心中一阵哀怨与失落，过去那么多次的大讲课、小讲课算是白搭了，怎么这么多年的老病友还问这样的问题。所以在此再向各位患友讲一讲透析患者的钙磷代谢问题。

其实这个钙磷代谢问题非常复杂，笔者至今也没有完全明白其中的奥妙，这个问题不光就是个骨头的问题，它还包括神经内分泌、心血管系统，甚至结缔组织也有所牵连。

所以这个钙磷代谢的紊乱，几乎可以牵扯到所有你能想象到的疾病，什么皮肤破溃、肢体坏疽、心肌梗死、脑卒中、骨折骨痛等等等等。

所以钙磷代谢问题是一个全身性疾病，并且这些病理的变化并不是一下就出现，而是在长年累月中逐渐形成的，可以说钙磷代谢紊乱就是一个潜伏在患者身边的特务，一直隐藏着疾病的身份，直到数年之后才突然痛下杀手。

由于医生可以见到各个阶段的患者，从刚进入透析的患者，到透析龄20年的患者，所以可以观察到钙磷代谢紊乱各个不同时期的临床症状，所以对钙磷代谢这个问题非常敏感，希望没有一个患者走向最终的疾病阶段。

但是患者们并不会预计自己10年20年后的状况，总认为医生说的都是耸人听闻的吓唬人的话，所以许多患者对这种润物细无声的问题都不太重视，直到出现了肢体坏疽需要截肢，心肌梗死却不能植入支架时，才意识到问题的严重性，但是通常这时再进行钙磷代谢的干预就无效了，钙化狭窄的血管已经形成不能再通了。

虽然钙磷代谢原理复杂，但是在临床干预起来并不是十分复杂。已经有许多前人为了回答如何治疗，治疗方向等问题做了许多临床实验。多数实验认为血磷的升高同患者的死亡率是息息相关的（血磷每升高1mg/dl，死亡风险增加18%；心血管死亡风险增加10%），而iPTH是一个继发于低钙高磷的现象，他不直接影响患者的生存率。所以严格控制血磷血钙成为了治疗的重中之重。

老生常谈，血磷的控制一要靠管住嘴（Diet），二要靠药物（Drugs），三要靠透析（Dialysis），这就是3D原则。

1、饮食降磷-管住嘴（Diet）

①、食物中的磷

磷广泛存在于各种食物中，尤其是富含营养的物质中磷含量较高，如蛋黄、动物内脏、无鳞鱼、豆制品、粗粮、一些品种的茶叶等。

在生物体内，大部分有机形式的磷与蛋白质以及细胞内其他含碳分子结合，植物中的磷多以植酸的形式存在，被人体吸收很少，因此，富含动物蛋白的食物是人体磷的主要来源。

②、加工方法对磷的影响

有人专门研究了食物的加工方法对磷的影响，发现烹饪步骤越复杂的食物含磷量就会越高。比如“老火靓汤”，经过长时间的烹饪，加入各种含磷调料，浓汤中含磷量极高，但是蛋白质却损失了，是尿毒症患者最不可取的一种饮食方式。

这个研究还告诉我们，如果食物在烹饪前进行“飞水”，可以去除许多我们不想要的物质，如磷、钾（当然一些水溶性的营养物质也会随之流失，可以通过其他途径进行补充）。

③、天然食物和食品添加剂的磷

另外天然食物中的磷吸收率大多在40-60%，但是许多食品添加剂中的无机磷是%要被人体吸收的，所以外面购买的各种熟食、包装食品都是要避免食用的。

④、食物磷的总结

总结一下，建议透析患者，选天然食物（食用含磷低的蛋白质，其中鸡蛋白是含磷少蛋白质含量高的食物之一），合理制作（制作前浸泡或焯水，减少各种调料，保持食物原味），减少磷的摄入。

附一：食物的含磷量表

食物的含磷量（均为每g可食用部分的含磷量）：燕麦mg，小麦mg，糙米mg，米饭（熟）51mg；瓜子mg，干莲子mg，芝麻mg，黄豆mg，花生mg，豆腐mg，豆浆40mg；白薯mg，蒟蒻7mg；猪肝mg，肌肉mg，牛肉mg，羊肉mg，猪肉mg，猪血11mg；各种海鱼-mg之间，各种河鱼-mg之间，海参8mg；木耳mg，香菇mg，菠菜36mg，茄子30mg，芹菜23mg，白萝卜11mg；黑枣mg，其余多数水果都在50mg以下；蛋黄mg，牛奶85mg，鸡蛋白12mg；酵母粉mg，绿茶mg，酱油mg。

2、药物降磷（Drugs）

有些患者无论多么严格的控制饮食，血磷仍较高，就需要应用药物控制了。

由于透析患者多数存在缺钙的情况，所以现在应用较为广泛的是含钙的磷结合剂--碳酸钙，另一优点就是便宜！在补钙的同时可以起到降磷的作用。

那么，碳酸钙是怎样降磷的呢？

①、碳酸钙要随餐嚼服

在肠道中，食物中的磷与离子钙结合形成不溶于水的CaHPO4，最终再被排出体外。想要结合更多的磷就需要让钙和食物充分混合，所以医生护士们会不厌其烦的向透析患者说“碳酸钙要随餐嚼服”。

并且在没有更便宜的磷结合剂的情况下多数患者是需要终身嚼服碳酸钙的。

②、无限制使用碳酸钙导致软组织钙化

但是也不能为了结合食物中的磷无限制的使用碳酸钙，过多的摄入钙会增加血管或其它软组织的的钙化，造成各种器官的缺血性疾病。

为了解决过多钙摄入的问题，现在市面上有出售醋酸钙，据说此种药物的磷结合力较碳酸钙强，并且较少发生高钙血症、转移性钙化（血管及其它软组织的钙化）。

③、其他不含钙的磷结合剂

近些年来，过多的摄入钙而造成的转移性钙化越来越得到人们的重视，所以许多不含钙的磷结合剂应运而生。

在国外这些药物已经在临床广泛应用，但是在国内这些药物仍属于不能报销的自费药物，极大地限制了它们的应用。

不过如果您在经济上允许的话，可以向您的主管医生咨询碳酸镧、思维拉姆、柠檬酸铁等。这些药物经过许多患者的应用，证实疗效十分确切，可以将磷降低至标准范围，并且不会增加身体的钙负荷，减少了转移性钙化的发生。

另外一些肠道排毒药物，如包醛氧淀粉、尿毒清颗粒等也有一定的降磷效果。

④、高血磷与PTH

虽然在钙磷代谢紊乱中血磷的升高是罪魁祸首，但是在整个疾病过程中过高的PTH也是一个不容忽视的帮凶。

PTH是由于低钙高磷刺激生成的，自然PTH的作用就是升高血钙、降低血磷，达到体内的稳态。

过高的PTH会使骨头（Ca10(PO4)6(OH)2）溶解释放出钙和磷，然后它再告诉肾脏多多干活排出血磷，如果您的肾脏听话就会出现升高血钙、减低血磷的效果；

但不幸的是，咱们都是肾衰患者，肾脏早就罢工了，所以高PTH最终在透析患者身上的结果就是稳定血钙，升高血磷，骨质疏松。

④、PTH的控制

所以过高的PTH也是需要控制的。

过去药物有限，医生多采用活性维生素D3来抑制PTH的生成，但是该药有一个副作用就是作用在肠道吸收更多的钙磷，直接升高血钙、血磷（可能各位患者的脑子都混乱了，这个事儿就是这么复杂）。

这就是为什么医生会让患者在睡觉前，肠道内食物较少的时间服用活性维生素D3的原因了（肠道里没有含钙磷的食物，自然不会吸收多少）。

⑤、钙尔奇D不适合所有患者服用

Bytheway，钙尔奇D并不适合大多数透析患者服用，它是钙和维生素D的混合制剂，无法将两者分开口服，除个别情况，不要擅自用药，一定要咨询自己的医生。

不过现在有一种叫做“西那卡塞”的药物，可以明显的降低PTH，并且没有升高血钙、血磷的副作用，可惜的是这也是种自费药品，价格较贵。

3、透析降磷（Dialysis）

①、普通透析对磷的清除有限

虽然磷本身的原子量很小（仅有31），但是磷在体内以水合磷酸根的形式存在，分子量可能超过（编者查阅许多文章，也没有统一的说法但是磷酸氢盐可以结合到12个水分子，分子量会明显升高），透析清除的模式接近中分子毒素，所以普通的血液透析透析对磷的清除有限。

②、腹透对磷的清除

通常认为每天四次交换的腹膜透析可以清除多mg的磷，每一次的血液透析可以清除mg的磷，但是无论怎么算都不足够清除每天患者摄入的磷（通常患者每日摄入磷0mg）。

所以至少保证血液透析每周三次，腹膜透析每天4袋液体并且夜间存腹才能尽量多的的排出磷。

③、血滤和灌流对磷的清除

如果想增加磷的排出，对于血液透析患者来说可以应用高通量的滤器、延长透析时间、增加透析频率，加用血滤或灌流也有一定的效果。

④、腹透+血透对磷的清除

对于腹膜透析患者来说，需要增加单次灌入腹腔的透析液量，延长存腹时间，或联合血液透析来增加磷的排出。

⑤、残余肾功能对磷的清除

另外，保护残余肾功能也能够增加磷的清除，别小看这可怜的一点点肾脏，它的存在可以大大改善患者的生活质量。

所以已经进入透析的患者仍需要对肾脏进行保护，不能不管不顾，该治疗原发病的要继续治疗，该限盐限水的继续限制，该不用的肾毒性药物尽量不用，尽量延缓肾脏死亡的速度。

⑥、手术治疗

另外，如果患者经过各种保守治疗的方法，仍然不能稳定钙磷代谢、控制PTH，那么就只能寻求手术治疗了，这个将在以后介绍。

说多了都是泪呀！如果各位已经看晕了，别给编者拍砖，因为这个问题真的是十分复杂。只要大家认识到问题的严峻性，好好配合医生护士们的工作就很好，因为只有医生护士们是既关心患者又同时具有专业知识的人。

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作者：郭姗姗

职业：医院肾内科

-文章后记-

关于钙磷代谢和PTH的各种问题几乎是小编所见过的除了患者饮食外文的最多的问题，这其中的关联真是复杂极了，文中解释的很清楚，但里面涉及到的几种药，降磷药中除了碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆外，文中还写了一个柠檬酸铁，以及肠道排毒药物包醛氧淀粉、尿毒清颗粒，尿毒清颗粒以前听患者在群里议论过，至于柠檬酸铁和包醛氧淀粉，小编没接触过也没吃过（除了碳酸钙外，其它的药都没吃过￣□￣｜｜），所以，有用过的病友可以在最下面的写评论里给大家科普一下或说一下效果怎样。

前几天发了常用食物含钾量的表，很多患者给小编发消息问含磷食物的表，磷食物的表正在整理着，过段时间就会发上来，文中也有个磷食物的表，也是比较常用的食物，大家可以先看看。

来源：尿毒透析患者之家