骨质疏松医教系列栏目十二原发性甲状

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骨松医教系列(十二）

原发性甲状旁腺功能亢进症（四）

治疗

十、治疗：

1、手术治疗手术是治疗甲状旁腺功能亢进的有效措施。

（一）手术指征：有症状或有并发症的原发性甲状旁腺功能亢进者均需手术治疗。无症状仅有轻度高血钙者应严密随访。出现下列情况应考虑手术疗法：1、有症状的PHPT的患者。2、无症状的PHPT的患者合并以下任一情况：（1）高钙血症：血钙高于正常上限0.25mmol/l；（2）肾脏损害：肌酐清除率低于60ml/min；（3）任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差（T小于-2.5）和脆性骨折。（4）年龄小于50岁；（5）患者不能接受常规随访。不符合上述手术指征的PHPT患者，是否需要手术治疗存在争议，手术干预需要依据个性化原则，可依据患者年龄，预期寿命，手术风险，手术意愿和靶器官损害风险等因素综合考虑。

（二）术前准备：对已确诊者，可按一般术前处理。血钙明显升高者，应将血钙降至正常范围内，因高血钙症易导致严重的心律失常。

（三）术前定位：采用B超级核素扫描相结合的方法，术前可以确定甲状旁腺腺瘤的位置。必要时，可以行有创性的定位检查如动脉造影，颈静脉插管分段取样检测IPTH浓度，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而失败的再次探查术。

（四）手术方法：术前明确定位的腺瘤可直接切除，但应行术中冷冻切片予以证实。若无明确定位者探查时，必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。如属腺瘤，应予以切除，但需保留一枚正常腺体。如属增生，应切除三枚，第4枚腺体切除50%左右，也可将全部增生的甲状旁腺切下，将其中一个作小薄片行自体移植。

多年来人们一直认为甲状旁腺手术需要由有经验的外科专家来完成，因为有经验的外科医师更容易在术中发现病变的甲状旁腺组织和正确区分病变是腺瘤还是甲状旁腺增生。从而保证手术的成功率。

传统的甲状旁腺手术需要切开双侧颈部暴露4个甲状旁腺，术中需要做冷冻组织切片。

目前甲状旁腺手术则倾向于在局部麻醉下的单侧颈部探查，微创甲状旁腺切除术和在术中检测PTH。

长期以来原发甲状旁腺功能亢进手术治疗的径路和颈部探查范围一直存在争论，学者们对术式各有偏爱，从四个甲状旁腺探查，两个甲状旁腺探查，直到近几年兴起的一个甲状旁腺探查（微创手术），国内来的报道甚多，各执己见。高分辨的B超，MIBI等精确定位检查方法得到普遍应用后，使一个甲状旁腺探查的局限性手术成为可能，尤其是内镜下甲状旁腺切除术得以在临床上被许多医生接受，作为一个甚为满意的新术式被推广。但它并非十全十美，仍有分歧意见。

术后低钙血症：手术成功时，血清IPTH常迅速恢复正常，血钙多在术后1周内降至正常。伴有明显骨痛者，由于术后钙，磷大量沉积于脱钙的骨组织，故术后数日内可发生手足抽搐症。有时血钙迅速下降，可造成意外，必须定期检查血生化指标，并适当静脉补充钙剂。

2、内科治疗应有足够的饮水和活动。忌用噻嗪类利尿剂，因会加重高钙血症。饮食中钙摄入量以中等度为合适。应避免高钙饮食，尤其活性维生素D3增高时。低钙饮食也不合适，它会刺激甲状旁腺的分泌。对原发性甲状旁腺功能亢进尚无满意的内科治疗方法：内科保守治疗无效仅适用于暂不宜手术，拒绝手术及术后血钙依然增高者，下述药物可能有助于降低血钙和血中PTH的水平。

（1）二磷酸盐：二磷酸盐盐制剂通过抑制破骨细胞活性发挥作用，目前已证明其在提高患者骨密度有较好疗效。

（2）西咪替丁：可能有抑制PTH合成和分泌的作用，但停药后可反跳，用量为0.6-0.8g/d,分次口服。

（3）普萘洛尔：可能有抑制PTH分泌的作用，但甲状旁腺细胞肾上腺素能B受体对它的反应不一，故疗效并无确切。

（4）雌激素：用于绝经期后女性的轻症甲状旁腺功能亢进，可使血钙降低，但对PTH分泌物作用，长期服用的疗效尚无定论，且需要量大。

（5）选择性的雌激素受体调节剂：一项纳入18例绝经后无症状PHPT妇女的研究表明，使用雷洛昔芬治疗8周后，患者血钙轻度降低，骨转化指标显著降低。

（6）钙敏感受体及其激动剂：近年来，随着对钙敏感受体以及激动剂的认识增加，用其治疗PHPT已成为可能，尤其是CaR激动剂盐酸西那卡塞的研究已取得较大进展。

3、预后：手术预后良好，术后1-2周骨痛开始减轻，6-12月明显改善。骨结构修复2-4年或更久。如术前活动受限者，大多术后1-2年可以正常活动。1-2个月内血钙可恢复至大于2mmol/l以上，或经替代治疗后血钙突然升高，提示甲状旁腺功能已恢复正常；不再发生新生肾结石，肾钙化不再发展。但已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损伤和高血压大多难以恢复。术后3天以上血钙大于2.5mmol/l,提示手术切除不足。经替代治疗数月，且经补镁纠正低镁血症后，血钙仍不见回升，提示残存甲状旁腺不足而永久性甲旁减，但发生率小于0.5%，手术死亡率几乎零。

吹面不寒杨柳风

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鄞州区骨质疏松防治临床指导中心

医院骨质疏松诊疗中心

撰稿：王娜

责编：王娜

审校：陈剑明

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