心梗主动脉夹层傻傻分不清3个病例帮你搞

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不是所有胸痛，都是心梗！

本例学习要点

这是一例胸痛中心遇到的急性胸痛病例，典型胸痛症状、典型心电图改变加上心肌损伤标记物异常，初步诊断是心梗，但在心导管室造影发现，不是冠脉疾病，而是主动脉夹层。

急性胸痛病人并非都是心梗，如何从中甄别出主动脉夹层，下面将通过几个相似的病例进行讲解。

我是一名工人，一个平常的夜晚，我突然觉得胸痛，剧烈难忍，医院胸痛中心。

胸痛中心医生询问了一下发病情况，给我做了心电图和抽血检查，很快出来结果，怀疑是心梗，建议马上到心导管室进行DSA冠脉造影检查。

在心导管室，医生从我的手上打针造影检查，结果发现我的冠脉情况还好，但是主动脉造影发现是另外一个更可怕的疾病——主动脉夹层，当地医生无法医治，医院。

图1冠脉造影及主动脉造影情况显示冠脉无狭窄病变，主动脉夹层累及到升主动脉（红箭头所示）。

医院，我重新做了心电图和抽医院检查并没有错误（图2、3）。进一步的CTA检查发现是A型主动脉夹层（图4、5）。

图2心电图提示心肌缺血，ST段明显压低

图3高敏肌钙蛋白升高

图4CTA显示A型主动脉夹层，升主动脉夹层累及冠脉开口层面（红箭头所示）

图5CTA三维重建显示A型主动脉夹层

我就纳闷了，原来诊断的心梗，怎么一下子成了主动脉夹层？这两个病怎么就误诊了呢？医生给我做了下面的解释。

医院胸痛中心最常见的胸痛病例，与主动脉夹层误诊有几点原因：

两者同为心血管病，其发病高危人群是相同的。肥胖、高血压、高脂血症等都是两者发病的共同高危因素。本例病人肥胖、既往有高血压病史。

两者发病的时间季节性相似，都在秋冬或冬春季节天气变冷时出现高发，而夏季相对少见。本例发病时是冬季。

发作的胸痛位置相似，均为前胸部疼痛。

当A型主动脉夹层累及到主动脉根部冠脉开口时，可以引起类似于冠心病、心梗的心电图及心肌损伤标记物改变，被误诊为心梗。

实际上，心梗和主动脉夹层在临床上大部分情况下是比较好进行鉴别诊断的。

首先，主动脉夹层的发作可能没有诱因，可以在安静状态下发生。

其次，主动脉夹层的疼痛发作一开始就达到顶峰，不像心梗有个缓慢加重的过程，而且主动脉夹层的疼痛程度更加剧烈些，不容易缓解。

再者，主动脉夹层的部分病人可以出现夹层累及到不同部位出现相应的症状：

如夹层累及左锁骨下动脉，出现左右上肢血压不一致；

如夹层累及下肢股动脉时，可出现下肢缺血表现（下肢疼痛、皮温降低、足背动脉搏动减弱甚至消失）；

如累及主动脉瓣，可出现主动脉瓣区听诊舒张期杂音、脉压差大、甚至急性左心衰的症状。实验室检查方面也可以通过心电图、心肌损伤标记物、D-二聚体进行初步鉴别。

然而，当主动脉夹层合并心梗时，鉴别诊断就会存在困难了，如上面的这个病例容易导致误诊。下面还有两例类似病例，医院同时对患者进行了胸部平扫CT检查，避免了误诊。

病例二

医院胸痛中心碰到的“典型”心梗，但幸运的做了胸部平扫CT检查，在基层就已经诊断出主动脉夹层了。心电图显示如下（图6），肌钙蛋白升高。平扫CT考虑主动脉夹层（图7）。（注：平扫CT诊断主动脉夹层的方法参考——没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！）

图6心电图显示急性心梗

图7平扫CT显示主动脉弓部夹层，考虑A型夹层

入院复查心电图显示前间壁Q波、前间壁、前壁ST段抬高、T波倒置（图8）。心肌酶谱显示高敏肌钙蛋白升高（图9）、心脏彩超提示升主动脉光带（图10）、CTA显示A型主动脉夹层（图11）。

图8复查心电图显示急性心梗

图9心肌损伤标记物（心梗三项）

图10心脏彩超检查显示升主动脉光带（红箭头所示），考虑升主动脉夹层

图11CTA左图显示主动脉弓层面（与图7平扫CT层面对应，红箭头所示分别为内移钙化点及内膜片），右图显示主动脉根部层面夹层撕裂累及冠脉开口（红箭头所示）

病例三并非所有主动脉夹层合并心梗都是A型主动脉夹层，也有少部分B型主动脉夹层也会伴有心梗的改变。前者产生心梗的原因是撕裂的主动脉夹层内膜累及到冠脉开口，导致类似心梗的临床表现。后者合并心梗的发生，具体发病机制没不清楚。前几期的“郑儿八经说心事”中就介绍了一例同时合并B型主动脉夹层和心梗的患者，可以参考一下（链接，那年，我差点因“高血压”死掉……）。

对基层胸痛中心医生的建议

1.并非所有急性胸痛都是心梗，也要考虑主动脉夹层这一诊断；

2.从临床症状、发病特点、体格检查、实验室检查等方面初步进行鉴别诊断心梗与主动脉夹层；

3.对于主动脉夹层同时合并心梗的少见情况，临床上要引起重视；

4.对于怀疑心梗患者如果出现以下病情，可能同时合并有主动脉夹层：

心率慢（60次/分）；

脉压差大，舒张压低（舒张压50mmHg）；

主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期杂音。

5.病情许可情况下，如果有条件行CTA检查能确诊，但基层如果条件不允许，可行胸腹平扫CT检查，初步明确是否合并主动脉夹层。心脏彩超检查也有一定帮助。

专家简介

郑智

郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会(WACD)会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：郑智

审稿老师：医院

责任编辑：董小雯

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