经典病例分享慢性肾衰合并股四头肌肌腱断裂

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来源：医学之声作者：孤云

引言：在医院康复科实习期间，收了一个很少见的病人。病人的诊断是股四头肌肌腱断裂。主任让带教做个病历汇报。带教惊起却回头，虎顾狼视瞟了我一眼，瑟瑟发抖，师弟，你懂的。查了文献，也算写成一篇小文章，在这里和大家分享下，水平有限，欢迎批评指正。

一、病例资料：

（1）病人信息概要：

患者，男，52岁，因“跌倒致双膝疼痛11天，加重伴右肘关节疼痛6天”收治入院。

（2）现病史：患者11天前不慎跌倒致双膝关节疼痛，活动受限，活动时疼痛加重，休息可稍缓解，曾在我院急诊治疗，查双膝X光未见异常,予扶他林外用治疗，经治疗后疼痛有所缓解。6天前再次跌倒后致双膝关节疼痛加重，伴有右肘关节疼痛，因疼痛不能站立及步行，自行休息后不能缓解，于我院康复科门诊求治，予超激光、中频、中药封包等治疗，经治疗后疼痛有所好转，现为进一步治疗，门诊拟“双膝关节疼痛查因：软组织损伤？”收入我科。发病以来，双膝关节及右肘关节疼痛，局部有红肿，皮温升高，无头晕头痛，胃纳可，二便正常，近来体重未见明显改变。

（3）既往史：①有高血压病史7年余，最高血压/mmHg，未系统治疗，血压控制不理想，近5年来规律降压治疗，自诉血压控制可；

②发现肾功能不全6年余，曾外院透析治疗，近3年长期在我院门诊透析治疗，每周透析3次；

（4）专科检查：双膝关节及右肘关节压痛，活动稍受限，局部有红肿，皮温稍升高，右肘关节鹰嘴部及右髌骨上沿部可触及波动感，四肢肌力、肌张力正常，腱反射(++)，病理征阴性。

（5）实验室检查：甲状旁腺素.00↑pg/ml；无机磷2.61↑mmol/L；尿酸↑μmol/L；

（6）影像学检查：

膝关节X光：

诊断意见：双膝关节未见明确骨折及脱位，建议必要时复查。

膝关节MR：

诊断意见：

1.考虑双侧股四头肌肌腱远端断裂，并周围积液。

2.考虑左膝关节内侧半月板前、后角及外侧半月板后角II°退变；右膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前、后角II°退变。

3.右股骨内侧髁关节软骨II级损伤。

4.双髌上囊、双膝关节囊及左膝关节周围间隙积液。

一、病因分析

（1）慢性肾功能衰竭与继发性甲状腺旁腺功能亢进关系

患者既往有肾衰病史，并且甲状旁腺激素存在飙高的情况，同时研究证实[1]

①继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病的常见并发症，临床表现为钙磷代谢紊乱和高转运性骨病。

②钙磷代谢紊乱又能反馈加重继发性甲状腺功能亢进。

（2）继发性甲状旁腺功能亢进简介

①甲状旁腺解剖：

位于甲状腺中。通常有四个，左右各一对，为扁椭圆形小体，棕黄色，形状大小略似大豆。

②甲状旁腺功能：

分泌甲状旁腺素（PTH）作用于靶器官骨与肾。调节钙的代谢，维持血钙平衡，使骨钙释出入血，再由肾排出进行调节血钙平衡。

③甲状旁腺功能亢进病理改变：

使骨质普遍性脱钙、骨质疏松；肌腱附着处骨膜下出现骨皮质吸收的病理改变，使腱骨连接处进一步疏松，脆弱。[1]

（3）慢性肾功能衰竭与甲状腺功能亢进关系：如下图。

其发病机制主要为[1]：

（1）慢性肾衰竭导致患者维生素D受体数量和敏感性下降，影响肠道对钙的吸收，导致低钙学症。刺激了甲状旁腺激素的释放，作用于骨骼，造成频繁的破骨作用，释放钙入血，用于维持血钙。

（2）慢性肾衰竭导致肾脏对磷代谢减慢，造成磷潴留，导致高磷血症，刺激PTH分泌，以激活肾内的1α-羟化酶，活化骨化三醇形成细胞钙结合蛋白来吸附血磷：

（3）正常情况下，人体骨组织能释放成纤维细胞生长因子23(FGF-23)用于抑制甲状旁腺激素的释放和甲状旁腺增生，但由于肾衰病人机体中，由于机体代谢调节的紊乱，可存在甲状旁腺激素（PTH）抵抗以及FGF-23的抵抗。

（4）长期高磷、低钙低活性维生素D的刺激，可造成甲状旁腺增生，导致PTH的进一步分泌，与上述环节一起，恶性循环。

三、股四头肌肌腱断裂

（1）股四头肌解剖：

起点：股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨体前侧，股外肌起自股骨粗线外侧唇，股内肌起自股骨粗线内侧唇。

止点：四个头形成一条肌腱，环绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。

（2）断裂原因：

⑴创伤，好发于青壮年男性[3]；

⑵在非单纯外伤直接导致的断裂方面：

①国外学者Petersen等[4]认为可能与全身性疾病引起关节周围血供减少、胶原成熟障碍、重复的慢性损伤、肌腱钙化等因素有关。

②Mahlfeld等[5]认为甲状旁腺机能亢进及其并发症可能与肌腱断裂的发病机制有密切的关联。

（3）体查：

局部血肿、肿胀、髌周空虚感、主动伸膝障碍、部分患者髌骨活动范围增大等。

肌腱空虚感在有严重的血肿存在时会被遮掩而表现阴性。[6]

（4）X线：

检查可发现髌骨的位置改变。多数部分断裂的患者髌骨移位不明显。[7]

（5）超声：

肌腱回声连续性中断,断端分离,并收缩成团,两端断间被无回声填充。[8]

（6）MR：

正常的股四头肌腱信号为低密度信号,纤维影连续。断裂者则有密度增高的信号,纤维不连续,周围有水肿。[9]

四、小结：甲状旁腺功能亢进股四头肌肌腱断裂

临床文献报道，长期血透的病人发生肌腱断裂可能的因素为：

①病程中持续高水平的PTH作为一种尿毒素对肌腱及周围组织造成长期、慢性的损伤；

②活性维生素D缺乏引起肌腱弹性组织变性；

③慢性肾衰代谢性酸中毒继发性胶原合成障碍；

④肌腱附着点骨质脆弱，易发生小骨折。[10]

因此，结合患者病情，其股四头肌肌腱断裂考虑主要由于甲状旁腺功能亢进导致肌腱肌纤维变性，脆性增加在外力作用下引起。

五、治疗

（1）基础治疗方案

继发性甲状旁腺亢进治疗：

a,维生素D、降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等改善钙磷代谢。

b,手术治疗：甲状旁腺全切除并自体移植。[11]

(2)股四头肌肌腱断裂治疗

①药物治疗：以抗炎止痛消肿为治疗原则，选用非甾体消炎药等。

②手术治疗是目前临床主要治疗方式。

（3）股四头肌肌腱断裂手术治疗

（1）治疗方案选择：成人肌腱断裂首选手术治疗，非手术治疗适合儿童或老年患者。[12]

（2）必要性与手术原则：恢复股四头肌肌腱的连续性和生理长度。

贺良等[7]通过对23例髌腱及股四头肌腱断裂患者的手术修复治疗，表明股四头肌肌腱或髌腱应在断裂后两周内进行修复治疗。超过两周则会转变为陈旧性损伤。陈旧性髌腱及股四头肌腱断裂修复手术难度较新鲜性断裂难度大，往往留有股四头肌萎缩,髌骨位置改变,活动受限及关节疼痛。预后较差。

（3）手术方法

①手术方法：受伤时间短、断裂的部位和肌腱断端具备手术条件，修复方法有股四头肌肌腱修复重建术、改良McLaughlin法[13]、缝合桥技术[14]。

三、股四头肌肌腱断裂术后康复治疗[15]

（1）术后当天指导患者踝关节足趾各个小关节屈伸锻炼腓肠肌收缩锻炼3—5次/d，10—15min/次，逐渐增加至4—6次/ｄ20—30min/次。术后第3天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，防止肌肉废用性萎缩。

（2）4周后拆除石膏进行持续被动活动CPM装置辅助股四头肌等长伸缩功能锻炼以恢复膝关节活动范围，促进关节内组织的修复、防止关节粘连。

（3）术后使用CPM机进行功能恢复锻炼，锻炼开始角度宜小机器运行速度要缓慢角度控制在20—30°。根据情况逐渐递增速度为往返１周约30ｓ，2—3h/d。练习后发生肿胀可冰敷10—15min。术后４周增加至90°，一般２个月达正常活动范围。

（4）6周后继续进行膝关节屈伸运动股四头肌肌力锻炼并逐渐扶拐下地行走。8—10周后弃拐负重行走。

四、康复护理注意事项[15]

（1）在做好患者的心理疏导使其配合治疗以及康复锻炼等。

（2）给予低磷饮食，适当补充钙剂以及维生素D3，循序渐进的关节功能，进行肌力锻炼，防止关节僵硬、功能受限、肌肉萎缩等。

（3）石膏固定期间定期观察下肢的肿胀情况以及皮肤颜色以及早发现静脉血栓，抗凝过度的情况，一旦出现及时处理。

（4）如无特殊，术后２周出院。医院进行。定期复诊。

参考文献：

[1]刁宗礼,刘莎,郭王,等.慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制研究进展[J].现代生物医学进展,(31):-.

[2]乔绍文,牛耀强,洪亚栋,等.甲状旁腺功能亢进并发股四头肌腱及对侧髌腱断裂一例[J].骨科,(04):-.

[3]SiwekCW,RaoJP.Ruptureoftheextensormechanismofthekneejoint.JBoneJointSurgAm,,63:-.

[4]PetersenW,SteinV,TillmanB.Bloodsupplyofthequadricepstendon［J］.DerUnfallchirurg,,（7）:-

[5]MahlfeldK,KayserR,FrankeJ,etal.Bilateralandsimultaneousquadricepstendonruptureinsecondaryhyperparathyroidism.Acasereport［J］.ZenttralblChir,,（11）:-.

[6]SiwekCW,RaoJP.Ruptureoftheextensormechanismofthekneejoint.JBoneJointSurgAm,,63:-.

[7]贺良,王陶,王满宜,等.髌腱及股四头肌腱断裂的诊断与治疗[J].中华外科杂志,(12):41-45.

[8]金彩一,张丽蓉.股四头肌断裂及观察肌腱愈合:第一届全国肌肉骨骼系统超声学术交流会,中国北京,[C].

[9]ZeissJ,SaddemiSR,EbraheimNA.MRimagingofthequadricepstendon:normallayeredconfigurationanditsimportanceincasesoftendonrupture.AmJRoentgenol,,:-.

[10]张建荣,张凌,耿燕秋.长期血液透析伴多处自发性肌腱断裂1例[J].中国血液净化,(11):.

[11]施俊义.继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,(03):-.

[12]覃宇宙,王威,蔡贤华,等.慢性肾衰竭致双侧股四头肌肌腱自发性断裂1例[J].华南国防医学杂志,(07):-.

[13]沈生军,崔国庆,张广源.改良McLaughlin法治疗股四头肌腱断裂8例报告[J].青海医药杂志,(04):18-19.

[14]罗真,赵德伟,刘宇鹏,等.缝合桥技术修复尿毒症并发股四头肌腱断裂的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,(05):-.

[15]王咏梅.1例尿毒症患者自发性双侧股四头肌肌腱断裂的治疗及护理[J].临床护理杂志,(06):33-34.

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