维持性血液透析患者尿毒症性皮肤瘙痒的研究

尿毒症性皮肤瘙痒(uremicpruritus,UP)又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒(CKD-rP),简称尿毒症性瘙痒症,是终末期肾病患者常见的临床症状之一,维持性血液透析患者的发病率高达50%～90%。DOPPS研究显示,至今约42%的透析患者仍遭受着中至重度的瘙痒症困扰。UP是一个系统性病变而非单纯的皮肤疾病,严重影响患者的生存质量,不仅干扰其睡眠和工作,也可带来皮肤感染、皮肤破损等症状,同时影响着透析的转归,使患者的死亡风险增加15%～17%。笔者对有关血液透析患者尿毒症性皮肤瘙痒的研究进展加以综述,旨在为临床治疗和护理提供相关依据。

1　尿毒症性瘙痒的定义及评估方法

尿毒症性瘙痒常发生在透析开始后的6个月,发作次数夜晚多于白天,多呈阵发性发作,持续时间不等,而持续加剧的瘙痒常常出现在透析期间或透析后不久。临床表现为全身或局部不同程度的瘙痒,额部、项背部和前臂手掌部是典型的发生部位。排除其它疾病活动所致的瘙痒,且符合以下任一条件即可诊断为尿毒症性瘙痒:(1)2周内至少3d出现瘙痒,且1d瘙痒数次,每次持续数分钟;(2)以一种特定模式出现的瘙痒,持续6个月以上。瘙痒作为一种主观感觉,其强度受多种因素的影响,具有明显的个体差异性。目前,评价瘙痒程度的常用方法是可视模拟评分法(VAS),它是借用疼痛的评分方法,要求患者根据自己的感觉,在有10cm刻度的标尺上标出自己的瘙痒程度,0分表示无痒,10分表示难以忍受的瘙痒,根据评分将皮肤瘙痒分为轻、中、重度。

2　尿毒症性皮肤瘙痒的影响因素分析

2.1　皮肤干燥,水分缺乏　长期透析的尿毒症患者,常伴有皮肤干燥的现象。Jacek等指出,血透患者由于皮脂腺和汗腺的萎缩和外分泌功能障碍、皮肤角质层pH的升高和表皮中维生素A浓度的升高等,导致皮肤干燥。尿毒症血液透析患者的皮肤干燥患病率高于正常人,且干燥的范围和程度比正常人严重,而瘙痒患者的皮肤干燥最突出。研究发现:瘙痒症透析患者皮肤角化层水分减少,皮肤的干燥程度和瘙痒的发生率及严重程度之间密切相关,皮肤干燥所涉及的主要因素是瘙痒症的发病机制之一。透析为尿毒症患者脱去了体内多余水分,在透析过程中和初透析后皮肤细胞中的水分失衡的现象尤为明显,而此时的瘙痒程度也比较重。

2.2　毒素的蓄积　透析虽能清除尿毒症患者的部分毒素,却无法完全替代肾脏的排毒功能。常规的血液透析对大、中分子毒素的清除效果不太理想,患者常因二价离子的增高而存在高钙血症、高镁血症和/或高磷血症,而这将会促使中分子毒素蓄积,进而造成严重的皮肤瘙痒症状。另外,瘙痒的易感程度和严重程度与血液中肌酐水平和尿素水平呈正相关。

2.3　过敏反应　肥大细胞的增殖和组胺的增加所致的过敏反应是引发血透患者瘙痒的另一重要原因。透析过程增加了患者与致敏物质的接触,使皮肤瘙痒发生的频率和程度增加。血液接触透析器时会产生首用综合效用,部分患者会因此产生过敏反应而致瘙痒。透析过程中使用的肝素等体外抗凝剂,消毒透析器用的环氧乙烷,复用透析器管路中的过氧乙酸消毒液残留等进入血液均可刺激肥大细胞增殖,引发瘙痒。

2.4　营养不良　透析虽能缓解尿毒症患者因毒素蓄积引发的食欲下降等症状,但不能完全消除,加上水盐摄入的限制,会使患者营养物质的摄入量低下;

透析液也会加速蛋白质分解和氨基酸的丢失,这些都将造成健康皮肤所需的营养成分缺乏,使皮肤角质化明显和易敏性增加。

2.5　甲状旁腺激素增高　尿毒症患者常伴有甲状旁腺功能亢进,这将刺激肥大细胞释放组胺,促进钙盐和镁离子在皮肤中沉积,进而诱发瘙痒,但并非所有患有甲状旁腺功能亢进的患者都有瘙痒。

2.6　其它疾病　尿毒症患者常伴有其它疾病,如:糖尿病、恶性淋巴瘤、高钙血症等,这些都可使尿毒症患者体内毒素分子堆积,引发瘙痒。过多的胆盐沉积于皮肤,可刺激神经末梢,引起瘙痒。Mistik等研究发现,皮肤瘙痒的血透患者血中总胆汁酸浓度是升高的,肝炎病毒抗体阳性的患者常因其合并胆汁淤积,瘙痒程度往往高于未感染者。此外,在进行透析之前就有瘙痒的患者更易发生透析相关性瘙痒。

3　瘙痒的治疗与护理

3.1　基础疾病的治疗与护理　尿毒症性瘙痒常是多种病因导致的病理结果。Carol等发现,许多原发病因如胆汁排泄障碍、丙型肝炎病毒感染、内分泌失调、骨髓异常增生、内脏癌、过敏性皮疹、神经精神紊乱均可引起瘙痒。此外,伴有缺铁性贫血、皮肤炎症、一些代谢紊乱性疾病及糖尿病肾病等患者患皮肤瘙痒的几率增加。因此,对皮肤瘙痒的尿毒症患者应首先做好评估,排除因原发病引起的瘙痒,在掌握其基础病因的基础上进行治疗和护理。

3.2　皮肤护理

3.2.1　环境护理　皮肤温热时痒感会加重,而皮肤凉快则有助于消除瘙痒。居室和透析室的环境温、湿度要适宜,避免患者皮温过高,使用空调时尤其要注意空气的干燥度。

3.2.2　用药支持　对于瘙痒严重的患者来说,合理用药是必不可少的,包括外用药和口服药。外用药主要为润肤露,目前尚无统一的配方标准,但其中含有尿素、甘油羟基酸、矿物或植物油等物质,具有再水化和阻止水分蒸发的作用,可降低皮肤神经末梢的敏感性,是治疗皮肤干燥和瘙痒的一线药物。

3.3　去除过敏源,减少过敏反应　采取各种措施减少患者因过敏而引起的瘙痒。选择抗过敏效果好的胶布,穿刺时针柄尽量避免接触患者皮肤;使用生物相容性较好的透析器和透析膜。Szepietowski等的资料表明,使用聚砜膜的血液透析患者比使用血仿膜或铜仿膜的患者发生瘙痒更为常见。一次性透析器与复用透析器相比,发生过敏反应的几率较大,病人皮肤瘙痒的比例和瘙痒程度均增加。使用管道预冲的方法,可减少因使用一次性透析器引发的过敏反应。研究发现,使用5%GN的预冲液较生理盐水而言,生物相容性更高,能有效改善

瘙痒的程度。王地梅等发现,采用低分子量肝素抗凝方法进行透析也能够改善瘙痒症状。

3.4　改良血液净化疗法　高效率、高通量的透析能更好地清除毒素,减轻瘙痒的强度;增加透析的频率和次数,也有助于缓解瘙痒。VanholderR等研究表明,不同的透析模式对毒素的清除效果不同,对瘙痒症状的改善作用也不同,血液滤过(HDF)优于血液透析(HD),而血液灌流(HP)优于HD及HDF,而血液透析联合血液灌流(HD+HP)的净化方案对于瘙痒的改善作用优于血液透析联合血液滤过的方案(HDF+HD)[20-21]。

3.5　外科手术治疗与护理　早在60年代,人们就发现,甲状旁腺激素(PTH)与血液透析瘙痒症存在一定的相关性,甲状旁腺切除的血液透析术后患者,

瘙痒会明显减少。Natalia等研究发现,肾移植是治疗尿毒症瘙痒的一种手法,至今未曾发现肾脏移植的患者出现瘙痒症;而原有尿毒症性瘙痒的患者在进行器官移植后,由于免疫抑制剂的持续使用,其瘙痒的症状逐渐消失。

3.6　物理治疗与护理　紫外线B光线(UVB)照射一直被认为是有效缓解瘙痒症的有效方法。但由于其尚有潜在的致癌作用,且抗痒机制并不十分明确,照射时间和疗程的长短尚未达到一致,临床上应用得并不多。Mei-Chi等研究发现,采用波长为4～μm的红外线照射皮肤的热疗法,能促进细胞新陈代谢,有助于尿毒症瘙痒的治疗。使用改进的传统中医针灸技术—电针刺激治疗尿毒症瘙痒的患者,也取得了令人满意的效果。

3.7　饮食护理及个人卫生指导　长期行血透的患者常伴有营养物质的缺乏,皮肤细胞难以维持正常的代谢和功能。Kaptein等研究表明,维生素A和磷在体内的蓄积可导致皮肤干燥和瘙痒,血中铁的缺乏是瘙痒症和皮肤感染发生的重要原因。血透瘙痒的患者饮食中除了要有足够的热量和蛋白质,还需避免过多的食用含磷高的食物,如动物内脏、杏仁、葡萄干等,勿食刺激性的食物与饮料。应指导患者合理沐浴,做到“四忌”,忌洗澡太勤、忌水过烫、忌揉搓过度、忌碱性肥皂。沐浴后立即用凡士林润肤露,以避免皮肤干燥,穿柔软的棉质内衣,及时修剪指甲,防止抓伤而感染。

3.8　中医疗法　祖国医学认为,瘙痒与内邪有关,《诸病源候论》记载“风痒者,是体虚受风,风人腠理,与血气相持,而俱往来于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。血透患者由于精血亏损,血虚肌肤不得濡养,燥风内动,加之外界风燥之气盛,诱发皮肤干燥作痒。中医常采用中药熏蒸、中药洗浴和中药汤剂口服的方法等,均显示对瘙痒症状有改善作用。但是研究者的角度不同,药液配方尚未达成一致,且样本量相对较小,临床难以推广应用。

4　小结

血透患者的皮肤瘙痒仍然是令人困扰的一个难题,瘙痒症的病因、发病机制和病理变化皆复杂,其治疗和护理也是个长期、艰难的过程。由于医务工作者缺乏对尿毒症性皮肤瘙痒类型的理解和治疗措施的掌握,其在肾脏治疗的临床实践中仍未得到足够的重视。医护人员应对病人的瘙痒症状进行个性化的评估,分析病因,把发病原因和病理机制结合起来,采取内科调理、外科手术、理疗等手法,综合中医治疗的精华,把循证医学理论运用到临床实践中,为尿毒症性皮肤瘙痒的患者寻求最佳的治疗和护理措施。