病例肾功能检查杂种犬

2017-6-15 来源：不详浏览次数：次

病例

“Jag”，混有金毛寻回猎犬血统的杂种犬，7岁，去势公犬。几天前开始呕吐、厌食。

血常规检查

WBC9.0×10^9个/L（6.0~17.0）Seg↓2.5×10^9个/L（3.0~11.0）Band0（0~0.3）Lym↑6.0×10^9个/L（1.0~4.8）Mono0.5×10^9个/L（0.2~1.4）Eos0（0~1.3）白细胞形态偶见非典型淋巴细胞HCT39%（37~55）MCV62.5FL（60.0~77.0）MCHC33.1g/dL（31.0~34.0）红细胞形态未见异常血小板↓×10^9个/L（~）生化检查GLUmg/dL（65.0~.0）BUN↑63mg/dL（8~33）CREA↑3.8mg/dL（0.5~1.5）P3.8mg/dL（3.0~6.0）Ca↑17.6mg/dL（8.8~11.0）Mg2.5mmol/L（1.4~2.7）TP6.3g/dL（5.2~7.2）ALB3.5g/dL（3.0~4.2）GLO2.8g/dL（2.0~4.0）A/G1.2（0.7~2.1）Na+mmol/L（~）Cl~mmol/L（~）K+↓3.6mmol/L（3.8~5.4）HCO3—25mmol/L（16~25）AG19.6mmol/L（15~25）TBIL0.30mg/dL（0.10~0.50）ALPIU/L（20~）GGT9IU/L（2~10）ALT47IU/L（10~95）AST47IU/L（15~52）CHOLmg/dL（~）TG85mg/dL（30~）AMYLIU/L（~0）尿液分析：膀胱穿刺采样

外观：黄色，澄清尿沉渣：无SG：1.pH：7.0蛋白质、葡萄糖、酮体、胆红素和血红素：阴性

解析

CBC:Jag的红细胞压积在参考范围内，有轻度中性粒细胞减少症和血小板减少症。综合考虑全血细胞减少症和非典型淋巴细胞升高，需进行骨髓评估。仅仅是高钙血症即提示需要进行骨髓活组织检查，再结合缺少能明显引起两个细胞系生成减少的髓外因素，并发全血细胞减少症更加说明需要进行骨髓活检。

血清生化分析

氮质血症：一般情况下，氮质血症和等渗尿同时出现是肾功能衰竭的指征，但有时即使没有发生明显的肾脏结构性病变，肾外因素也能影响尿液浓缩，如尿崩症、髓质冲洗、子宫蓄脓中的细菌毒素中毒。在该病例中，患病动物尿液浓缩不全，这意味着肾脏调节滤过功能——肾功能有所下降。高钙血症在短期内可引起暂时的可逆性肾功能不全，长期则可引起急性肾损伤和继发性肾功能衰竭。如果氮质血症是暂时性多尿引发的强制性液体流失引起的，那么此氮质血症可能为肾前性的。而根据当前数据我们无法确定具体是哪种情况。为了将该病例中的氮质血症进行分类，我们需要进行肾脏影像学检查，还要在高钙血症得到纠正之后，重复进行生化检查和尿液分析。下文将描述和高钙血症有关的氮质血症的机理。

血钙升高而血磷正常：该病例中，在排除实验室误差以后，恶性肿瘤性高钙血症是首要的鉴别诊断。淋巴瘤是造成高钙血症最常见的恶性肿瘤，而多发性骨髓瘤、胸腺瘤、肛门腺癌和其他癌也可能与高钙血症有关。尽管同时发生的肾小球滤过率减少和一些肾脏并发症可使血磷升高，恶性肿瘤性高钙血症患者的血磷却通常正常或减少。要确诊恶性肿瘤性高钙血症，需确诊致病肿瘤，和/或检查甲状旁腺激素相关蛋白水平及甲状旁腺激素水平；前者升高后者下降提示为恶性肿瘤性高钙血症。血钙升高而血磷正常甚至降低的情况还要考虑原发性甲状旁腺机能亢进，若是这种情况，我们可以预期甲状旁腺肿瘤的出现，同时表现甲状旁腺激素升高而甲状旁腺相关蛋白的水平正常。肾功能衰竭和维生素D过多也可使血钙升高，但其有伴发高磷酸盐血症的特点。基于对该病例临床病史和血钙升高程度的考虑，不像是发生了可能导致高钙血症的其他一些疾病，如骨骼损伤、骨生长、肉芽肿、血液浓缩或肾上腺皮质机能减退。

低钾血症：厌食导致的吸收减少以及多尿导致的丢失增多共同作用，使该病例的血钾降低。由于该病例有呕吐病史，也可能发生了胃肠道丢失。没有证据表明该病例有酸碱紊乱，酸碱紊乱会导致钾离子向细胞内转移。

病例总结和结果

甲状旁腺和腹腔超声检查并未发现任何异常，而骨髓抽出物中存在大量未成熟淋巴细胞，符合淋巴瘤的特征。这一点充分解释了高钙血症，甲状旁腺相关蛋白水平未检测。恶性肿瘤性高钙血症的发病机制在第六章中有更加详细的讨论，简单地说，甲状旁腺相关蛋白能刺激破骨细胞对骨的重吸收和肾对钙的重吸收。脱水可能更进一步减少肾对钙的排泄。为控制肿瘤对Jag实行化疗，经过治疗，高钙血症得到解决。血钙恢复正常水平后，Jag尿液浓缩能力恢复，且无明显肾功能缺乏。可与病例1中有肾前性氮质血症和浓缩尿的Marklar进行比较，这有利于检查它的肾脏功能。Marklar还有高磷血症，通常会伴随肾小球滤过率下降。除了Jag这种病例，其他原因可能会引起血磷下降。

Jag是一个很好的病例，它有氮质血症和尿相对密度下降，但无不可逆的慢性肾功能衰竭，但仅仅通过最初的血液分析并不能确定这一点。高钙血症可以导致肾性糖尿病样尿崩症，这是因为肾小管重吸收钠离子减少和抗利尿激素对肾小管的干扰作用，这些反应由肾上皮细胞上的钙传感受体介导，并且促进多余钙的排泄。高钙血症患犬的肾髓质血流可能加快，其结果就是髓质冲洗和尿液浓缩功能受损。大量低渗尿的产生导致脱水和肾前性氮质血症。

伴随慢性严重的高钙血症、钙介导的血管收缩及局部缺血，加上高钙对肾小管细胞的直接毒性作用，可导致永久性肾单位丢失和肾功能衰竭。而该病例是典型的等渗尿，因此其他有关肾功能衰竭的临床表现和实验室指标会越来越明显。