创伤弧菌脓毒症早期连续血液净化技术的应用

本文原载于《中华临床感染病杂志》年第1期

创伤弧菌(Vibriovulnificus)属嗜盐海生革兰阴性杆菌，患者感染创伤弧菌多见于被海洋生物刺伤，主要临床表现为受伤肢体皮损和脓毒症[1,2]。由创伤弧菌感染引起的脓毒症病情凶险、进展迅速、病死率高，文献报道死亡病例约60%，其中有慢性病毒性肝病史的患者病死率可高达80%，大多数患者在48h内因多器官功能衰竭死亡[3,4,5]。因此，《Emerginginfectiousdiseases》杂志在年将创伤弧菌列为对人类最危险的细菌之一[6]。

温州医院急诊重症监护室(EICU)在年开始在将连续血液净化技术(Continuousbloodpurification，CBP)早期应用于创伤弧菌脓毒症患者，取得了较好疗效。现对该院年10月至年8月收治的创伤弧菌脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析，总结创伤弧菌脓毒症早期应用CBP治疗与护理经验。

1临床和流行病学资料

1.1　一般资料

连续收集温州医院年10月至年8月收治的共14例创伤弧菌脓毒症患者病历资料，男性9例，女性5例，患者年龄30～74岁。职业分布：渔民7例，厨师2例，海鲜摊主2例，家庭主妇3例。基础疾病：慢性乙型肝炎8例，酒精性肝病3例。

1.2　流行病学资料

发病时间为5-11月，患者分布于温州及福建北部沿海地区。13例患者有被海鲜产品刺伤史，1例有肢体皮肤破溃后接触海水史。

1.3　临床体征

以高热、肢体皮肤和肌肉组织损害为早期临床表现，患者一般被海鲜刺伤或接触海水后第4～7天出现以皮肤表现为首发症状，平均(5.2±0.9)d。14例患者均有患肢肌肉组织损伤，以患肢剧烈疼痛为主诉症状。患肢病变进展迅速，病变处可迅速出现张力进行性血疱，血疱迅速增大并逐渐向周边蔓延，血疱周围皮肤可呈暗紫色，或似坏死灶。继而出现高热、血压急剧下降，最终因休克、无尿、呼吸困难等入院。

2治疗

2.1　常规治疗

常规治疗包括感染控制和器官功能支持。联合应用多种抗菌药物抑制炎症反应，对患肢皮肤切开减压、引流，处理创面，局部清创并切除坏死组织。保护器官功能，维持循环、呼吸、消化等脏器或系统功能。

2.2　CBP治疗

患者在常规治疗的基础上实行早期CBP治疗，在明确诊断并取得患者及家属同意，入科第1天即置管行CBP治疗。使用金宝Prismaflex血液净化机，模式CVVHDF，血流速度设置为～mL/min，透析液～mL/h，置换液～mL/h，抗凝方式为枸橼酸抗凝，抗凝剂量根据钙离子浓度调整，具体治疗参数根据患者情况适当调整。治疗每日进行，根据治疗目标每次进行12～24h。患者使用抗菌药物时，应尽量在CBP治疗间歇时使用，避免在CBP治疗中使用抗菌药物，减少因药物滤过造成的血药浓度降低。必须使用的，应查阅相关药典，查明相关药物分子量情况，分子量大于滤膜孔径的可以继续原治疗方案，分子量小于或等于滤膜孔径的药物应根据CBP超滤率提高治疗剂量并监测血药浓度，以达到治疗效果。

3护理

3.1　病情监测

患者入科后动态监测其生命体征，根据血流动力学数据使用或调整输液及血管活性药物剂量；监测呼吸、血氧饱和度及血气分析数据，及时发现并纠正缺氧，机械通气患者做好气管插管护理；监测体温变化，发现高温应及时使用冰毯仪等降温措施；注意创面感染变化，避免交叉感染；注意出入量情况、尿色等，及时发现脏器功能变化；密切注意皮肤黏膜及意识状态变化，及时发现出血倾向。

3.2　创面护理

护理上首先要动态评估，每班测量患肢围径，注意创面皮肤温度、渗出及肢端血运变化情况，注意患肢肢端循环情况，及时发现筋膜室综合征。抬高患肢，保护创面，避免创面受压或被污染。其次，配合医师对患肢作切开减压，做好引流管护理。局部外用磺胺米隆及氯霉素，充分暴露创面，保持创面引流通畅，减少创面毒素吸收。最后做好肢体复健工作，有计划，有步骤地逐渐加强肢体功能锻炼，提倡早期适当被动功能锻炼，防止肌肉萎缩。

3.3　CBP护理

3.3.1　无菌管理

创伤弧菌脓毒症患者免疫力低下，对细菌感染抵抗力弱，治疗期间应严格遵守无菌操作原则。患者做好床边隔离，护理前后严格洗手，速干消毒液擦手。护士更换置换液时用聚维酮碘消毒接口，保证各管道连接口密闭性。每班护士观察导管周围是否清洁干燥，穿刺处有无红肿热痛及脓性分泌物，如局部有贴膜破损或血液渗出时立即用聚维酮碘以导管处为中心直径≥10cm作环行消毒皮肤并更换贴膜[7]。如局部有红肿、炎性渗出等情况时及时告知医师，考虑是否更换部位重新置管。有1例患者置管处红肿，考虑穿刺感染，予局部消毒、换药后红肿逐渐消退。

3.3.2　抗凝管理

创伤弧菌脓毒症患者均存在一定的凝血功能障碍，恰当合理的抗凝管理显得尤为关键。14例患者均采用枸橼酸局部抗凝方式，以避免因全身抗凝引起的出血风险。每2～6小时检测滤器及患者游离钙浓度，根据检测结果调整枸橼酸剂量和葡萄糖酸钙剂量。在CBP治疗过程中，保证葡萄糖酸钙在管道回输端匀速泵入，避免低钙血症发生。密切观察管道、滤器情况，监测血液净化机输出压、跨膜压、滤器压和压力下降等指数，及时发现凝血征兆。注意观察患者情况，及时发现枸橼酸局部抗凝不良反应。有3例患者发生枸橼酸碱中毒，予减少置换液碳酸氢钠量、降低枸橼酸速度后恢复正常。

3.3.3　体温调节

创伤弧菌脓毒症患者常伴有高热，CBP通过形成血液体外循环使热量大量散发，同时将低于体温的置换液注入体内，达到降温的目的。但是创伤弧菌脓毒症患者因肢体循环不佳，常伴有四肢厥冷，因此在CBP治疗过程中应根据患者体温合理调节置换液及血液净化机血液回输端加温器温度，适当提高室内温度，做好肢体保暖，避免肢体肤温过低。

3.3.4　参数设置

创伤弧菌脓毒症患者生命体征不稳定，CBP治疗首先应保证血流动力学稳定。从低血流低置换速度开始，待生命体征平稳后缓慢调整至治疗速度。CBP过程中应根据患者出入量情况、病情变化及化验结果等及时调整脱水、透析液及置换液速度与配方，特别







































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