药二学习第17周红霞

课代表寄语

今天我们开启第17周的学习。这一周我们开始学习新的章节第八章内分泌系统疾病用药，包括九个小节，第一节是肾上腺糖皮质激素，第二节是雌激素，第三节是孕激素，第四节是避孕药，第五节是蛋白同化激素，第六节是甲状腺激素及抗甲状腺药，第七节是胰岛素及胰岛素类似物，第八节是口服降糖药，第九节是调节骨代谢与形成药。其中蛋白同化激素和调节骨代谢与形成药是年新增章节。本章是药二考试重要章节，本章在年考试所占分值为14分，所以应该引起我们重视，这章我们分两次学习，第一次学习第1、2、3、4、5、6节剩下的下一次学习。

学习之前还要给大家鼓劲。10月，考场中的收获，正是源自于你今天比他人更辛勤的付出！

第八章内分泌系统疾病用药

内分泌系统：指一群特殊分化的细胞组成的内分泌腺，包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛、胸腺及松果体等。这些腺体分泌高效能的化学物质(激素)发挥兴奋或抑制作用。

第一节肾上腺糖皮质激素

糖皮质激素临床中应用最多，肾内科，血液科，风湿免疫科、变态反应科、眼科，耳鼻喉科和皮肤科主要应用。

糖皮质激素主要影响人体的糖，蛋白质和脂肪的代谢，在超过生理剂量时，表现出广泛而显的药理作用。

肾上腺糖皮质激素分类

类别

代表药物

长效

地塞米松、倍他米松

中效

泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙

短效

氢化可的松、可的松

医源性库欣综合征-----满月脸、向心性肥胖等

作用特点（重要考点）-----四抗

一、抗炎作用

抑制感染性和非感染炎症反应

二、免疫抑制作用(抗免疫)

1.影响免疫反应的多个环节

2.降低机体防御功能，可致感染加重

三、抗毒素

提高机体的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害。

减少内热原的释放，对感染毒血症的高热有退热作用。

四、抗休克作用

1.各种严重休克一辅助治疗

特别是感染性休克

中毒性休克：糖皮质激素+足量有效抗菌药

过敏性休克：肾上腺素+糖皮质激素

心源性休克：强心苷+糖皮质激素

低血容量休克：补充血容量+糖皮质激素

机制：

解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。

五、对代谢的影响(升糖、解蛋、移脂、保钠)：

增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；增强钠离子再吸收(水钠潴留)，及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)。

六、血液和造血系统(三多二少)；

白细胞、红细胞和血小板增多嗜酸细胞及淋巴细胞减少。

七、其他作用：

1.提高中枢神经系统的兴奋性：诱发癫痫

2.促进胃酸及胃蛋白酶分泌：诱发溃疡

3.减轻结缔组织的病理增生。

总结

生理情况下分泌糖皮质激素影响物质代谢过程，调节糖、脂肪和蛋白质生物合成和代谢

超生理剂量糖皮质激素有抗炎、抗免疫等药理作用

四抗----抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克

三多一血中白细胞，红细胞、血小板增多

一少一血中淋巴细胞减少

一兴奋一中枢神经兴奋

糖皮质激素的临床应用(重点考点)

1.替代疗法

2.严重感染

3.防止炎症后遗症

4.治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病

5.治疗各种休克

6.血液病

短效：可的松、氢化可的松

中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙

长效：地塞米松、倍他米松

糖皮质激素的临床应用（重要考点）

严重感染并发的毒血症，如中毒性痢疾、中毒性肺炎、爆发型流行性脑脊髓膜炎、爆发型肝炎等。

7.血液系统疾病；

白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少等。

8.其他：

肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。

糖皮质激素的使用方法(重点考点)

大剂量冲击疗法：

严重中毒性感染及各种休克，氢化可的松首剂静注～mg，一日量可达1g以上，一般不超过3日。

2.一般剂量长期疗法：

结缔组织病，肾病综合征，顽固性支气管哮喘等。泼尼松10～2omg，一日3次。产生疗效后，可改用隔日给药，

3.小剂量代替疗法：

每日给生理量。原发性肾上腺皮质功能不全等。一般上午8时给药；或早晨给药2/3，夜间给药1/3。

典型不良反应（重要考点）

好记星：

药物相互作用

1.苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时应增加糖皮质激素的剂量。

2.地尔硫，酮康唑和伊曲康唑能够抑制CYP3A活性，升高甲泼尼龙的血浆浓度，合用时注意减少激素用量。

3.糖皮质激素与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾，合用时注意低血钾(特别注意)。

4.糖皮质激素与水杨酸盐(如阿司匹林)合用更易致消化性溃疡(特别注意)。

用药监护(考点)

1.糖皮质激素的一般使用原则

应用原则：

①早期用药使用突击剂量，短疗程。

②合用有效、足量的抗菌药物

③症状控制后，先停激素后再停抗菌药。

④病毒、真菌感染原则上不用。

1)能局部使用，不全身应用；激素依赖性的哮喘患者：

以吸入替代口服给药。吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。

2)能小剂量使用，不选择大剂量；

3)能短期使用，不长期应用。

2.注意特殊人群的应用

（1）儿童：监测生长和发育情况。

(2)老年人：预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；精神病史者避免使用。

(3)可的松和泼尼松：为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效

严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙

(4)长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、电解质紊乱。

3.注意外源性糖皮质激素的应用时辰性

2日总药量隔日早晨一次给园圃药物疗法

根据激素昼夜分泌节律性规律而确定。

两个有利影响：

1.给予外源性皮质激素正值生理分泌高峰，对皮质功能影响较小。

2.外源性激素药峰时间与内源性分泌高峰时间重叠，产生药效协同作用。

4.停药时宜缓慢

停用时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状

糖皮质激素分泌调节：

受ACTH调控并呈负反馈作用。

糖皮质激素分泌：呈昼夜节律分泌：午夜12点最低一逐渐上升一晨8点最高一逐渐下降。

主要药品

药品

适应症

注意事项

氢化可的松

肾上腺皮质及垂的体功能减退，过敏性、炎症性与自身免疫性疾病和抢救危重中毒性感染。

(1)未能控制的结核性、化脓性、细菌性和病毒性感染者忌用。（2）心脏病和急性心力衰竭、高血压、甲状腺功能减退等慎用。(3)长期应用可导致电解质紊乱和垂体肾上腺皮质功能抑制等。

地塞米松

过敏性、炎症性与自身免疫性疾病。其他参见氢

盐皮质激素活性很弱，水钠潴留作用较弱，不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。

第二节雌激素

雌激素分类

类别

代表药物

天然雌激素

雌二醇、雌三醇

人工合成雌激素

戊酸雌二醇、炔雌醇，孕马雌酮、尼尔雌醇、炴雌醚、普罗雌烯

生理性的雌激素来源于卵泡内膜细胞和卵泡颗粒细胞。

雌二醇：生物活性最强。雌三醇最弱。

雌激素的生理作用

1.促进和维持女性生殖器官和第二性征(促使乳腺腺泡发育，乳房增大，乳汁生成)

2.卵巢：刺激卵泡发育

雌激素浓度的高低通过反馈的方式：促进或抑制促性腺激素的释放，间接影响卵巢功能

3.输卵管：加速卵子在输卵管的运行速度

4.子宫：促进子宫内膜和平滑肌的代谢。

5.阴道：促进阴道上皮细胞增生、分化、成熟及角化

6.骨骼：促进骨质致密

绝经期：雌激素治疗骨质疏松症。

7.心血管：降低血管通透性，降低血胆固醇

女性：高血脂、冠心病发病率低源于雌激素

8.皮肤：滋润皮肤、亮丽头发。

典型不良反应

1.子宫内膜过度增生；长期大剂量使用雌激素，轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生

预防：与孕激素联合。

2.高钙血症，水钠潴留，体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；

3.血栓性静脉炎和(或)静脉血栓栓塞性疾病风险增加；

4.绝经后阴道炎，局部使用雌激素：白带增下腹胀或阴道灼热。

用药监护

1.注意权衡应用雌激素的利弊

（1）雌激素治疗增加血栓栓塞、子宫内膜癌和乳腺癌，治疗前评估患者血栓发生，妇科肿瘤风险。

（2）雌激素治疗诱发阴道不规则出血。

2.使用雌激素应遵循临床评价和指南意见

（1）雌激素、雌激素一孕激素联合避免用于卒中危险度升高妇女。

(2)联合可增加乳腺细胞的增殖，乳腺疼痛和乳腺摄影密度。

主要药品

药品

适应症

雌二醇

1.卵巢功能不全或激素不足引起：功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征；

2.前列腺癌

戊酸雌二醇

1.绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。

2.与孕激素类药物合用：避孕药

炔雌醇

1.闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌等。

2.避孕药。

雌三醇

绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖萎缩和萎缩性性阴道炎。

尼尔雌醇

绝经期或更年期综合征

第三节孕激素

孕激素由卵巢的黄体细胞分泌，以孕酮（黄体酮）为主，孕激素是维持妊娠所必须的。

作用特点

（1）维持妊娠。

（2）与雌激素共同作用，促使乳房充分发育。

（3）大剂量产生抑制排卵作用。

（4）甲羟孕酮：作用强的孕激素，无雌激素活性，口服和注射均有效。

（5）炔孕酮：口服有效孕激素，作用与黄体酮相似。

（6）环丙孕酮：抗雄激素作用很强，也有孕激素活性。

主要药品

黄体酮

适应症：用于习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、必经等。口服大剂量也用于黄体酮不足所致疾病。

注意事项：慎用于心血管疾患、肾功能不全、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛或其它可能加重体液潴留病症患者。

好记星：

分泌来自于黄体，维持妊娠是必须；

要为产乳做准备，必须加点雌激素；

大剂量时负反馈，排卵反而被抑制；

有效规避禁忌症，用药选择应注意。

第四节避孕药

作用特点

1、抑制排卵：雌激素+孕激素

通过负反馈：抑制下丘脑促性腺释放激素分泌，垂体前叶促性腺激素分泌减少，血中卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少，抑制卵泡生长和成熟排卵。

2.阻碍受精：小剂量孕激素口服。

抑制宫颈黏膜的分泌，使粘液减少但黏稠度增高阻碍受精；精子获能受到抑制，失去受精能力。

缺点：不规则出血的发生率较高。

典型不良反应

1.类早孕样反应：恶心、乏力、食欲减退、疲乏。

2.胃肠道反应：恶心、呕吐。

3.月经失调。

4.出血：漏服-----子宫出血。

5.妊娠斑。

6.体重增加。

7.其他

（1）乳房胀痛、头痛、头晕、乏力。

（2）白带增加：长效口服避孕药（雌激素含量高）引起

用药监护

1.警惕避孕药可促进血栓形成

2.掌握短效口服避孕药的漏服处置

（1）如果漏服小于12h，避孕效果不会降低：立即补服即可。然后仍在常规时间服用一片。

（2）如果漏服超过12h，避孕效果可能降低：处理：

①发生在第一周，在想起时（＞12h）立即补服，即使有可能同时服用2片药。然后在常规时间服下一片药。随后七天同时采用屏障避孕（避孕套）。

②发生在第二周、第三周（见书）。

主要药品及各类避孕药特点

1.短效口服避孕药

推荐常规避孕方式，剂量小，代谢快，第四代副作用小，还可以预防妇科肿瘤。

2.紧急避孕药既事后避孕药

（1）大剂量孕激素（左炔诺孕酮0.75mg）：抑制和延迟排卵，服用一次孕激素含量相当于8天的短效口服避孕药药量。

（2）抗孕激素米非司酮

拮抗孕酮作用，具有终止早孕、抗着床

抑制子宫内膜生长，子宫内膜分泌期改变、胚囊着床、卵泡发育和卵巢排卵而达到避孕效果。

3.长效避孕药

由雌激素和孕激素组成，通过抑制排卵、抗着床等机制避孕。副作用大，少用。

4.体外避孕药

房事前阴道内壬苯醇醚栓。

5.皮下埋植避孕药。

好记星：

避孕长短加紧急，机制排卵和阻精；

漏服药物需补救，警惕产生副作用。

第五节蛋白同化激素

多数的蛋白同化激素是借睾酮的生理功能而产生同化作用；促进细胞的生长与分化，使肌肉增加的载体激素。

类别

代表药物

蛋白激素

苯丙酸诺龙、司坦唑醇

作用特点

（1）苯丙酸诺龙：促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生，使钙磷沉积，促进骨组织生长。

它的蛋白同化作用为丙酸睾酮的12倍，雄激素活性仅为1/2.

（2）司坦唑醇：蛋白同化作用较强，可促进蛋白质合成、抑制蛋白质异生，降低血胆固醇和甘油三酯、促进钙磷沉积和减轻骨髓抑制。为甲睾酮30倍、雄激素活性为1/4.

司坦唑醇：遗传性血管神经性水肿、慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、年老体弱、骨质疏松症、儿童发育不良。

第六节甲状腺激素及抗甲状腺药

甲状腺激素

1、甲状腺激素四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素T4）

三碘甲状腺原氨酸（甲碘安T3）

类别

代表药物

四碘甲状腺原氨酸

左甲状腺素-----人工合成的T4

三碘甲状腺原氨酸钠

碘塞罗宁-----人工合成的T3，作用与甲状腺素相似，而效力为甲状腺素的3--5倍。起效快，维持时间较短。

动物甲状腺体加工药

甲状腺片---T3和T4含量比例不恒定，已基本被淘汰。

甲状腺内囊泡分泌的甲状腺激素（T3、T4）。

T3是主要生理活性物质----促进生长，提高糖类与氨基酸向胞内转运，增强生物氧化，提高代谢率。

T4要转化为T3才能发挥作用。

作用特点

用药监护

1.注意调整剂量

（1）口服甲状腺素片或左甲状腺素片为主

左甲状腺素成人初始剂量一日25--50ug，一日一次；随后每隔两周以25ug调整至适宜剂量，以保证稳定的正常新陈代谢，可能需要一日--ug或较大剂量。

（2）有冠心病或其它心血管病者注意剂量

25ug为首剂量较合适，每隔四周后每日增加25ug。

（3）体重较轻者、仅有一个结节性甲状腺肿大者采用低剂量。

2.注意用药安全性监护

（1）左甲状腺素受饮食中钙、铁影响，应在晨起空腹服用。

（2）治疗初期注意患者心功能、心绞痛应从最小剂量开始。

（3）妊娠期妇女在甲状腺替代治疗期间，必须严格监护甲功以免对胎儿造成不良影响。

主要药品（考点）

左甲状腺素、甲状腺片

注:因本人是开心药师学员，所以药二当中很多借用了林蓉老师的口诀，特此声明！

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