RebeccaSBahn教授2016

2018-5-19 来源：不详浏览次数：次

甲状腺功能亢进有多种病因、表现形式及治疗方案。年美国甲状腺协会（ATA）发布甲亢和甲状腺毒症诊治指南后，甲状腺功能亢进领域开展了更多的相关循征医学研究。年，ATA正式发布该指南的最新版。

在年4月22日举行的第十届默克中国论坛上，来自美国梅奥诊所的RebeccaS.Bahn教授对版指南的几项重点更新内容进行了细致解读。

Bahn教授指出，新版指南更强调以患者为中心的诊疗决策，扩展了TRAb检测的应用范围，更新了抗甲状腺药（ATD）肝毒性和长期安全性信息，改进了孕前和孕期Graves病（GD）的管理推荐，建议甲状腺切除术前优化钙和维生素D的代谢。

TRAb检测的临床价值

1）GD的诊断

GD是引起甲状腺毒症的最常见病因，如果根据临床表现和生化检验无法做出准确诊断，可以选择进一步的诊断测试。

版指南仅推荐了放射性碘摄取试验，而年新版指南新增了两种推荐方案，TRAb检测和甲状腺血流的彩色多普勒超声检测。

甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）又称甲状腺刺激性抗体(TSAb)，可实现更好的检测效能。

美国一项十万人样本的研究表明，这种技术可降低直接诊断净成本43％，降低总体诊断成本和诊断耗时50%，误诊及因此而导致的不必要的治疗成本降低高达85%。

另外，甲状腺上动脉和组织内血流的彩色多普勒超声可以区分甲状腺功能亢进与甲状腺功能损害，鉴别GD与无痛性甲状腺炎。两者的特异性都为1，前者的敏感性达到0.87，后者的敏感性为0.71。

2）ATD停药决策

TRAb检测还能用于决定是否中断ATD治疗。版指南推荐，若将甲巯咪唑（MMI）作为GD的首选，在持续治疗12-18个月后，如果TSH和TRAb水平达到正常，可以中断ATD治疗。

年的一项研究显示，在12~18个月的MMI治疗后，TRAb检测阴性对于甲状腺功能正常具有良好的预测价值；若MMI治疗18个月后TRAb检测阳性，患者有高达89%的复发率，但若TRAb检测为阴性，则复发率仅为29%。

3）评估胎儿/新生儿的GD风险

ATA指南推荐，对于妊娠时正在接受ATD治疗，或在妊娠前接受放射性碘治疗（RAI）或甲状腺切除术的GD患者，抑或在妊娠期诊断为GD的女性，应在首次孕检或诊断GD时采用敏感方法进行TRAb检测；若TRAb浓度升高，需要在妊娠18-22周时复查。

相比于旧版，新指南将这一复查时间点提前了4周。Bahn教授列举了年发表于ObstetricsGynecology的一篇病例报道，该病例为36岁严重GD妊娠患者，曾接受放疗和甲状腺切除术。

超声结果显示，胎儿在妊娠18周时即出现严重的心动过速和明显的甲状腺肿，孕妇血TRAb水平极高。

ATD肝毒性的最新信息

肝毒性是ATD治疗的副作用之一。版指南建议，对于服用MMI或丙基硫氧嘧啶（PTU）的患者，在出现肝损伤的临床表现（皮疹、黄疸、关节痛等）时均应检测肝功能。

年，台湾学者回顾性分析了台湾健保局记录的ATD治疗相关数据。结果发现，PTU导致急性肝功能衰竭的风险显著高于MMI，而后者导致非感染性肝炎的风险更高。

进一步分析显示，MMI的这一风险较易出现在高剂量应用时，而低剂量MMI相比于任何剂量PTU并不明显增加肝炎风险。

ATD长期使用的安全性

ATA指南推荐，如果GD患者在完成一个周期的MMI治疗后出现甲亢，应考虑RAI或甲状腺切除术；使用低剂量MMI治疗超过12-18个月后不缓解，但患者仍倾向这一治疗时，可以考虑继续用药。

最新的研究数据支持ATD长期使用的安全性。年，丹麦的一项研究显示，83%的ATD相关的肝毒性或粒细胞减少发生于治疗的最初3个月或复发后重新治疗时；两项分别来自中国和日本的研究的得出了相似结论，此外，MMI与PTU的肝毒性及胆汁淤积性肝炎的发生率相似。

血管炎可见于长期应用MMI与PTU的患者中，但发生率较低。总体来看，ATD长期使用的安全性较好。

孕前和孕期GD的管理

新版指南对孕前和孕期GD管理的建议进行了修订和优化。对于妊娠初期使用PTU治疗的患者，在进入妊娠中期时可以选择转换为MMI，也可以选择继续使用PTU。但目前证据较少，此建议仅作参考。

对于使用MMI治疗达到良好病情控制、且计划妊娠的女性GD患者，有如下选择：

1）可考虑在孕前采取根治措施，包括RAI以及甲状腺切除术；

2）可在备孕期间转换为PTU；

3）可在确诊妊娠后立刻转换为PTU；

4）部分患者可在确诊妊娠后暂停ATD治疗，但在妊娠早期必须每周监测甲状腺功能，妊娠中、后期可将监测频率降低为每月1次。

目前的指南建议避免在妊娠早期（0~5周）使用MMI，上世纪70年代发现其具有致畸性。

但此后的研究认为，各种ATD可能均具有这一副作用。年丹麦的一项研究表明，MMI或PTU均与胎儿畸形明确相关，不过两者的致病谱有所区别。

甲状腺术前优化钙和维生素D的代谢

新版指南指出，甲状腺术前应评估血钙和维生素D的水平，对存在暂时性或永久性甲状旁腺功能减退风险的患者，应考虑补充骨化三醇。

年的一项研究显示，对甲状腺全切术的GD患者进行预防性碳酸钙治疗（1.0g碳酸钙，每日3次，持续2周），其术后血钙水平较对照组高，术后麻木和抽搐的发生率也相应减少。

最后，Bahn教授基于Meta分析的结果指出，甲状腺术前血钙和维生素D的水平对术后低血钙症的发生具有预测作用。女性、GD、复发性或大面积甲状腺肿患者术后易发生低钙血症，因此这三项可作为临床预测因子。

总结

新版指南将患者为中心的诊疗决策作为拟定推荐条款的核心。新指南推荐将TRAb用于病因不明的甲亢的病因诊断及决定中断ATD治疗的重要参考。

同时，TRAb可评估胎儿的GD风险，若孕妇初次孕检时TRAb阳性，应在18~22周时复查。