呼吸系统讲义4

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肺癌

肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌；发病年龄大多在40岁以上。

病理肺癌起源于支气管粘膜上皮。

肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：患者年龄大多在50岁以上，男性占多数；大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌；对放射和化学疗法较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

(2)小细胞癌(未分化小细胞癌)：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性；一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。小细胞癌发展的早期多已转移到肺门和纵膈淋巴结，对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。

(3)腺癌：近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄较小，女性相对多见；多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。

(4)大细胞癌：此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管；细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则；大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。

2．转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径：

(1)直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。

(2)淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。

(3)血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。

01、中央型肺癌伴纵膈肺门多发淋巴结肿大最常见于

A．鳞癌

B．大细胞癌

C．小细胞癌

D．腺癌

E．类癌

正确答案：C

02、预后最差的肺癌是

A．鳞形细胞癌

B．小细胞癌

C．腺癌

D．大细胞癌

E．细支气管肺泡癌

正确答案：D

(3-4共用答案)

A．腺癌

B．鳞状细胞癌

C．印戒细胞癌

D．黏液腺癌

E．小细胞未分化癌

03、女性的肺癌大多是

04、食管癌大多是

正确答案：A；B

临床表现早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛；⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

05、原发性支气管肺癌早期最常见的表现是

A．刺激性咳嗽

B．顽固性胸痛

C．声音嘶哑

D．锁骨上淋巴结肿大

E．霍纳(Horner)综合征

正确答案：A

06、早期中心型肺癌的常见症状是

A．高热、胸痛

B．声音嘶哑

C．上肢及颜面部肿胀

D．咳嗽、血痰

E．胸闷、呼吸困难

正确答案：D

07、肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了

A．患者一般不发热或仅有低热

B．血白细胞计数常不增高

C．抗生素治疗后炎症很快吸收消散

D．经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影

E．短期内同一部位可反复出现炎症

正确答案：C

08、肺癌的肺外表现常见的是

A．杵状指

B．面、颈部水肿

C．吞咽困难

D．一侧瞳孔缩小

E．锁骨上淋巴结肿大

正确答案：A

诊断早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效，诊断肺癌的主要方法有：

1.X线检查胸部X线正侧位片是常用的筛查方法，可发现大部分肺内病灶。中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结可出现肺门阴形或纵膈阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像。

2．电子计算机体层扫描(CT)CT可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制订肺癌的治疗方案提供重要依据，也是发现早期肺癌的最有效手段；肺癌常见的CT征象有：分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象。

3．痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出；痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型；痰检查的准确率为80％以上。

4．支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

5．纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。

6．正电子发射断层扫描(PET)利用‘“氟-脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂进行扫描显像。

7．经胸壁穿刺活组织检查这个方法对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证。

8．转移病灶活组织检查晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

9．胸水检查抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞。

10．剖胸检查肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。

09、肺癌普查首选的检查方法是

A．胸部B超

B．胸部CT

C．支气管镜

D．胸部X线

E．肿瘤标志物检测

正确答案：D

10、周围型肺癌阻塞支气管腔后，X线检查常见

A．全肺不张

B．肺叶不张

C．节段性肺炎或肺不张

D．气管明显移位

E．气管分叉角度增大

正确答案：C

11、男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为

A．纤维支气管镜检查

B．痰细菌培养

C．结核菌素试验

D．肺功能测定

E．血清癌胚抗原测定

正确答案：A

12、患者男，60岁，吸烟40年，有结核病接触史，体检拍胸片发现右上肺于第3前肋间近外侧胸壁处有直径2cm结节影，边缘不清。3次痰液检查均未发现癌细胞和抗酸杆菌。为明确诊断，最好行下列哪种检查

A．重复痰液细胞学检查

B．胸部CT

C．MRI

D．纤维支气管镜下穿刺活检

E．经胸壁穿刺活检

正确答案：E

13、男性，50岁。近一月来常有刺激性咳嗽，无发热，应用止咳剂及抗生素治疗无效，X线摄片示：右肺下叶4cm×3.5cm块状影，应考虑的疾病是

A．支气管肺炎

B．肺结核

C．肺癌

D．肺脓肿

E.支气管腺瘤

正确答案：C

14、男，59岁。近一个月来出现低热、胸痛、咳嗽、咳痰，有时痰中混有血丝。体格检查：消瘦，左锁骨上可触及一团质硬固定肿大淋巴结。胸部X线平片及胸部CT显示左上肺叶不张。最可能的临床诊断是

A．肺结核

B．肺炎

C．肺脓肿

D．支气管扩张

E．支气管肺癌

正确答案：E

15、女，65岁，咳嗽、痰中带血，胸痛两个月，无明显发热。胸片发现，右下肺周边有一直径6cm的结节状阴影，首先应考虑为

A．肺脓肿

B．结核瘤

C.周围型肺癌

D．团块状矽结节

E．转移性肺癌

正确答案：C

16、50岁男性，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛，提示该患者的诊断是

A．喉炎

B．肺癌

C．胃癌

D．鼻咽癌

E．肺结核

正确答案：B

17、男，72岁。痰中带血4月余。无发热、盗汗。吸烟50年，10支/日。1年前胸部X线片检查发现右上肺2cm×2cm结节影。本次入院胸部X线片检查示右上肺4cm×3cm团块状影。首先考虑的诊断是

A．肺脓肿

B．肺癌

C．肺结核球

D．肺错构瘤

E．肺囊肿

正确答案：B

治疗肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。尽管80％的肺癌病人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。

非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。

小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。可采用化疗-手术-化疗，化疗-放疗-手术-化疗，或化疗-放疗-化疗，以及附加预防性全脑照射等积极的综合治疗，已使疗效比过去有明显提高。

在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。

(18-20共用题干)

64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×／L，胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。

18、有助于尽快明确诊断的检查首选

A．CT

B．磁共振

C．胸腔镜

D．纤支镜

E．核素扫描

19、最有可能的诊断是

A．肺炎

B．肺化脓症

C．肺癌

D．肺结核

E．支气管扩张

20、首先考虑的治疗方案是

A．抗炎治疗

B．抗炎止血治疗

C．手术治疗

D．抗结核治疗

E．门诊随访

正确答案：D；C；C

(21-23共用题干)

男，70岁。痰中带血1月余。吸烟10年，40支/天。胸部X线片：右肺门大块影伴右上肺不张，支气管镜见右上叶开口内新生物。

21、初步诊断首先考虑的肺癌类型是

A．周围型

B．弥漫型

C．结节型

D．中心型

E．混合型

22、该患者肺癌的病理类型最可能是

A．鳞癌

B．腺癌

C．小细胞癌

D．大细胞癌

E．腺鳞癌

23、该患者首选的下一步检查是

A．头颅CT

B．全身骨扫描

C．肝、肾、肾上腺B型超声

D．胸部CT

E．腹部CT

正确答案：D；A；D

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。

01、诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是

A．有呼吸困难、发绀等症状

B．意识障碍伴球结膜水肿

C．SaO％

D．PaOmmHg，PaCOmmHg

E．PaOmmHg，或伴有PaCOmmHg

正确答案：E

02、呼吸衰竭的血气诊断标准是

A．动脉血氧含量低于9mmol／L

B.动脉血氧饱和度(SaO2)低于90％

C.pH值＜7.35

D.动脉血二氧化碳分压(PaC02)高于50mmHg

E.动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg

正确答案：E

病因

完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节来完成。参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。

(一)气道阻塞性病变

气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病COPD、重症哮喘等引起气道阻塞和肺通气不足，或伴有通气／血流比例失调，导致缺氧和C02潴留，发生呼吸衰竭。

(二)肺组织病变

各种累及肺泡和(或)肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺等，均致肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低、通气／血流比例失调，导致缺氧或合并C02潴留。

(三)肺血管疾病

肺栓塞、肺血管炎等可引起通气／血流比例失调，或部分静脉血未经过氧合直接流入肺静脉，导致呼吸衰竭。

(四)胸廓与胸膜病变

胸部外伤造成连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、脊柱畸形、大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与粘连、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎等，均可影响胸廓活动和肺脏扩张，造成通气减少及吸入气体分布不均，导致呼吸衰竭。

(五)神经肌肉疾病

脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒，可直接或间接抑制呼吸中枢。脊髓颈段或高位胸段损伤(肿瘤或外伤)、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风以及严重的钾代谢紊乱，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌无力、疲劳、麻痹，导致呼吸动力下降而引起肺通气不足。

分类

(一)按照动脉血气分析分类

1．Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2＜60mmHg，PaC02降低或正常。主要见于肺换气障碍(通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流)疾病，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS等。

2．Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2＜60mmHg，同时伴有PaC02＞50mmHg。系肺泡通气不足所致，如COPD。

03、引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是

A．慢性支气管炎

B．阻塞性肺气肿

C．气管异物

D．膈肌麻痹

E．ARDS

正确答案：E

04、引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是

A．肺部广泛炎症

B．慢性支气管炎

C．慢性阻塞性肺疾病

D．肺源性心脏病

E．上呼吸道阻塞

正确答案：A

05、Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为

A．肺弥散功能障碍

B．通气/血流比例失调

C．机体氧耗量增加

D．肺泡通气不足

E．肺动-静脉样分流增加

正确答案：D

06、Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是

A．肺纤维化

B．肺结核

C．支气管扩张

D．阻塞性肺炎

E．慢性阻塞性肺疾病

正确答案：E

(7-8共用答案)

A．Pa02为70mmHg，PaC02为45mmHg

B．Pa02为70mmHg，PaC02为40mmHg

C．Pa02为55mmHg，PaC02为50mmHg

D．Pa02为50mmHg，PaC02为40mmHg

E．Pa02为65mmHg，PaC02为40mmHg

07、符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准是

08、符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准是

正确答案：7、D；8、C

(二)按照发病急缓分类

1．急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等，使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。

2．慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，如COPD、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以COPD最常见，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。

发病机制和病理生理

(一)低氧血症和高碳酸血症的发生机制

各种病因通过引起肺泡通气不足、弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调、肺内动-静脉解剖分流增加和氧耗量增加五个主要机制，使通气和(或)换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭。

1．肺通气不足肺泡通气量减少会引起肺泡氧分压(PaO2)下降和二氧化碳分压(PaCO2)上升，从而引起缺氧和C02潴留。

2．弥散障碍系指02、C02等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，02弥散能力仅为C02的1/20，弥散障碍时，通常以低氧血症为主。

3．通气/血流比例失调①通气/血流比值减小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血(肺动脉血)通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血(肺静脉血)中，故又称肺动-静脉样分流或功能性分流；②通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用，又称为无效腔样通气。通气/血流比例失调通常仅导致低氧血症，而无C02潴留。

4．肺内动-静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致Pa02降低，是通气/血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30％，吸氧并不能明显提高PaO2，常见于肺动-静脉瘘。

5．氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量。

09、肺弥散功能障碍最常出现

A．Pa02正常,PaC02上升

B.Pa02下降，PaC02上升

C．Pa02正常，PaC02正常

D．Pa02正常，PaC02下降

E．Pa02下降，PaC02正常或下降

正确答案：E

10、血气分析，PH7.37，PaOmmHg,PaCOmmHg,引起血气分析异常机制：

A．肺泡通气量下降

B．通气血流比失衡

C．弥散功能降低

D．肺内分流

E．膈肌疲劳

正确答案：A

11、支气管哮喘患者发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是

A．肺泡通气量下降

B．通气/血流比例失衡

C．弥散功能障碍

D．肺内分流

E．氧耗量增加

正确答案：B

12、Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是

A．肺纤维化

B．肺结核

C．支气管扩张

D．阻塞性肺炎

E．慢性阻塞性肺疾病

正确答案：E

13、治疗呼吸衰竭时，为建立通畅的气道应采取以下措施，除了

A．给予祛痰药促进排痰

B．给予可待因止咳

C．给予支气管解痉药

D．必要时做气管插管吸痰

E．必要时做气管切开吸痰

正确答案：B

14、下列机制所致的低氧血症中，通过氧疗最难纠正的是

A.弥散功能障碍

B.肺泡通气量下降

C.通气/血流比例失衡

D.肺内分流

E.氧耗量增加

正确答案：D

(15-16共用题干)

A．弥散功能障碍

B．通气/血流比例失调

C．氧耗量增加

D．肺动静脉分流

E．肺泡通气量下降

15、肺疾病发生单纯低氧血症最主要的机制是

16、间质性肺疾病发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是

正确答案：15、B；16、A

(17-18共用题干)

女，47岁。发热、咳嗽、右胸痛3天就诊。查体：T39.4℃,R28次/分，BP/75mmHg,口唇发绀，右下肺可闻及中等量湿性啰音。心率98次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。胸部X线片示右下大片状阴影。WBC12.8X/L，N0.92。动脉血气分析示pH7.46,PaCO.2mmHg,PaO.3mmHg。

17、该患者初步诊断是

A．肺炎

B．肺结核

C．ARDS

D．肺栓塞

E．脓胸

18、该患者低氧血症发生的机制最不可能的是

A．肺泡通气/血流比例失衡

B．肺动静脉分流

C．肺泡通气量下降

D．弥散功能下降

E．氧耗量增加

正确答案：17、A；18、B

(二)低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

1．对中枢神经系统的影响当Pa02降至60mmHg时，可以出现注意力不集中、智力和视力轻度减退；当Pa02迅速降至40～50mmHg以下时，会引起一系列神经精神症状，如头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡；低于30mmHg时，神志丧失乃至昏迷；Pa02低于20mmHg时，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤。

C02潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动；但轻度的C02增加，对皮质下层刺激加强，间接引起皮质兴奋。C02潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和C02潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称C02麻醉。

缺氧和C02潴留均会使脑血管扩张，血流阻力降低，血流量增加以代偿脑缺氧。缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮细胞使其通透性增高，导致脑间质水肿；缺氧使红细胞ATP生成减少，造成Na+-K+泵功能障碍，引起细胞内Na+及水增多，形成脑细胞水肿。以上情况均可引起脑组织充血、水肿和颅内压增高，压迫脑血管，进一步加重脑缺血、缺氧，形成恶性循环，严重时出现脑疝。

2．对循环系统的影响一定程度的Pa02降低和Pa02升高，可以引起反射性心率加快、心肌收缩力增强，使心排出量增加；缺氧和C02潴留时，交感神经兴奋引起皮肤和腹腔器官血管收缩，而冠状血管主要受局部代谢产物的影响而扩张，血流量增加。严重的缺氧和C02潴留可直接抑制心血管中枢，造成心脏活动受抑和血管扩张、血压下降和心律失常等严重后果。心肌对缺氧十分敏感，早期轻度缺氧即在心电图上显示出来。急性严重缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。长期慢性缺氧可导致心肌纤维化、心肌硬化。在呼吸衰竭的发病过程中，缺氧、肺动脉高压以及心肌受损等多种病理变化导致肺源性心脏病。

3．对呼吸系统的影响

低氧血症对呼吸的影响远较C02潴留的影响为小。低Pa02(＜60mmHg)作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动，甚至出现呼吸窘迫。当缺氧程度缓慢加重时，这种反射性兴奋呼吸中枢的作用迟钝。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制作用，当Pa02＜30mmHg时，此作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。

C02是强有力的呼吸中枢兴奋剂，PaC02急骤升高，呼吸加深加快；长时间严重的C02潴留，会造成中枢化学感受器对C02的刺激作用发生适应；当PaC02＞80mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时呼吸运动主要靠Pa02降低对外周化学感受器的刺激作用得以维持。因此对这种患者进行氧疗时，如吸入高浓度氧，由于解除了低氧对呼吸的刺激作用，可造成呼吸抑制，应注意避免。

4．对肾功能的影响呼吸衰竭的患者常常合并肾功能不全。

5．对消化系统的影响消化不良、食欲不振，甚至出现胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血；丙氨酸氨基转移酶上升。

6．呼吸性酸中毒及电解质紊乱肺通气、弥散和肺循环功能障碍引起肺泡换气减少，血PaC02增高，PH下降，H+浓度升高，导致呼吸性酸中毒，PH值取决于HCO3-，与H2CO3的比值，前者靠肾脏调节(需1-3天)，而H2CO3的调节靠呼吸(仅需数小时)，因此急性呼吸衰竭时CO2潴留可使PH迅速下降。出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；细胞内酸中毒和高钾血症。

19、缺O2和CO2潴留对中枢神经系统可产生的影响，不包括

A．出现烦躁不安、谵妄

B．出现神志不清、昏迷

C．导致脑组织碱中毒

D．导致脑细胞内水肿

E．导致脑间质水肿

正确答案：C

20、男，58岁。反复咳嗽、咳痰38年，气促10年，加重伴昏睡l天入院。查体：T38℃，P次／分，R28次／分。BP／90mmHg。昏迷状，球结膜水肿，口唇发绀，双肺散在干湿啰音。PammHg，PaCmmHg。其昏迷的最主要原因是

A．脑血管意外

B．右心衰竭

C．肺性脑病

D.碱血症

E．DIC

正确答案：C

21、机体对慢性II型呼吸衰竭所进行的代偿性反应是

A.血钾增加

B.阴离子间隙增加

C.肾脏回吸收碳酸氢根增加

D.呼吸频率增加

E.潮气量增加

正确答案：C

22、慢性呼吸衰竭时少见的电解质紊乱类型是

A．低血钾症

B．高血钾症

C．高钙血症

D．低钠血症

E．低氯血症

正确答案：C

第一节急性呼吸衰竭

病因

呼吸系统疾病如严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液，导致肺通气或(和)换气障碍；急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变(脑出血、脑梗死)等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等可损伤神经-肌肉传导系统，引起通气不足。

临床表现

急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。

(一)呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，多数患者有明显的呼吸困难，可表现为频率、节律和幅度的改变。

(二)发绀是缺氧的典型表现。严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀；由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。

(三)精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状；如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停。

(四)循环系统表现多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。

(五)消化和泌尿系统表现可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。

23、呼吸衰竭最主要的临床表现是

A．呼吸费力伴呼气延长

B．呼吸频率增快

C．呼吸困难与发绀

D．神经精神症状

E．双肺有大量湿啰音

正确答案：C

24、呼吸衰竭患者缺氧的典型表现是

A．呼吸困难

B．呼吸急促

C．心率增快

D．发绀

E．神经精神症状

正确答案：D

诊断

除原发疾病和低氧血症及CO2潴留导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。

治疗

呼吸衰竭总的治疗原则是：加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。

(一)保持呼吸道通畅对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。

(二)氧疗

1．吸氧浓度确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)达90％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。

Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度(＞35％)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起C02潴留；对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧。

2．吸氧装置：鼻导管或鼻塞：高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min，吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L/min)。

(三)增加通气量、改善C02潴留

1．呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重C02潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜使用。常用的药物有尼可刹米、洛贝林、多沙普仑。

2．机械通气急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管使用机械通气。机械通气的主要并发症为通气过度，造成呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压下降、心输出量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸机相关肺炎。

25、女，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2天。血气分析：pH7.35,PaOmmHg,PaCOmmHg。给予该患者鼻导管吸氧治疗。如需使用的吸氧浓度为27％，则其氧流量应调整为

A．1.0L/min

B．1.5L/min

C．2.0L/min

D．2.5L/min

E．3.0L/min

正确答案：B

26、男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO29.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol／L；对其酸碱失衡的治疗措施应为

A．静脉滴注5%碳酸氢纳

B．静脉滴注盐酸精氨酸

C．给予利尿剂

D．补充氯化钾

E．改善通气功能

正确答案：E

27、男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率次/分，血气分析pH7.30，PaOmmHg，PaCOmmHg。下列治疗措施正确的是

A．静脉滴注尼可刹米

B．静脉注射毛花甙丙

C．静脉滴注4％碳酸氢钠

D．静脉注射呋塞米(速尿)

E．人工机械通气

正确答案：E

第二节慢性呼吸衰竭

病因

慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等；胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。

临床表现

(一)呼吸困难慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸；若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

(二)神经症状慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡(昼夜颠倒现象)。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。

(三)循环系统表现CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。

治疗

治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等治疗原则，与急性呼吸衰竭基本一致。

(一)氧疗COPD是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。

(二)机械通气在COPD急性加重早期给予无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。

(三)抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染。

(四)呼吸兴奋剂的应用需要时，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸兴奋剂阿米三嗪，该药通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。

(五)纠正酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。

28、男，58岁，因肺心病呼吸衰竭入院。入院查神志清晰，血气分析：PakPa(30mmHg)，PaCkPa(60mmHg)。吸氧后神志渐不清、昏迷，血气分析：Pa.3kPa(70mmHg)，PaC.6kPa(80mmHg)。本例病情恶化的原因最可能是

A．感染加重

B．心力衰竭加重

C．气道阻力增加

D．氧疗不当

E．周围循环衰竭

正确答案：D

(29-30共用答案)

A．有创机械通气

B．无创机械通气

C．间断高浓度吸氧

D．持续高频呼吸机通气

E．持续低流量吸氧

29、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧疗最常用的是

30、COPD急性加重伴呼吸功能不全早期，为防止呼吸功能不全加重最常用的是

正确答案：29、E；30、B