多发性骨髓瘤MM

　疾病简介

　　多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或BenceJones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害，高钙血症，贫血，肾脏损害，而且对细菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑，发病率估计为2~3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄40岁。黑人患者是白人的2倍。

　　症状

　　持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓)，肾功能衰竭，反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状。病理性骨折和椎骨压缩常见，后者可能导致脊髓受压迫和截瘫，由于在肾小管广泛管型形成，肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病)。有些病人以贫血，伴乏力和疲劳为主，少数病人有高粘滞综合征(见上文巨球蛋白血症)，淋巴结和肝脾肿大不常见。

　　病因及发病机制

　　病因不明。在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中，发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒，这提示两者存在一定的联系，该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物，人类IL-6可促进骨髓瘤生长，同时刺激骨的重吸收，此种特殊的细胞来源尚不明了，通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来。

　　诊断

　　1、好发年龄多为40岁以上，男多于女。2、病变前期可无明显症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿等症状。3、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。4、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒症等。5、因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍、胸闷、眩晕、出血等症状。6、易引起肺部、泌尿系感染。7、实验室检查(1)血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。(2)贫血多呈正细胞、正色素性、红细胞、血小板正常或偏低。(3)骨髓检查主要为浆细胞系异常增生性质的改变。(4)骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。(5)误诊率罚高，应注意与慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬变转移癌所致反应性浆细胞增多症(浆细胞小于10%，无形态异常)、良性单克隆丙球蛋白血症(无骨骼变化)和老年性骨疏松、甲状腺功能亢进相鉴别。

多发性骨髓瘤的临床表现

　　多发性骨髓瘤起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

　　症状：

　　(一)多发性骨髓瘤瘤细胞浸润表现

　　1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

　　2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。

　　3.肝、脾、淋巴结和肾脏浸润肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。

　　4.其他症状部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

　　(二)多发性骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

　　1.多发性骨髓瘤的继发感染感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。

　　2.多发性骨髓瘤的肾功能损害50%-70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

　　3.多发性骨髓瘤的高粘滞综合征约为2%-5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型多发性骨髓瘤。

　　4.多发性骨髓瘤的淀粉样变发生率为5%-10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

　　(三)浆细胞性白血病符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×/L，则为浆细胞白血病。

多发性骨髓瘤患者的骨髓象

　　骨髓象检查对诊断本病具有决定性意义。骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5%以上，多者可达95%。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨穿确诊率高。浆细胞系统明显增多，主要为多发性骨髓瘤细胞，其特点为：

　　①细胞大小不一，有时可见巨型、多枚骨髓瘤细胞;

　　②核染色质细致，有1～2个核仁;

　　③胞浆着色异常，部分呈嗜碱性，部分呈嗜酸性，有时胞浆内见红色或结晶状包涵体即罗氏小体。核周围淡染区常不明显或消失，可合少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡。有时可见蓝色小球状，直径约2u的充满胞浆的包涵体。根据形态学的不同将骨髓瘤细胞分为成熟型、不成熟型、中间型及原浆细胞型4类。电镜下可见骨髓癌细胞的粗糙内质网丰富，形态不一;核糖体减少，高尔基体发达;线粒体较大，数已增多，嵴高而膨胀。