妊娠期里看不见的杀手

今天我们要介绍一个疾病，它是第三大常见的内分泌紊乱疾病，其恶心呕吐等症状常常被正常妊娠反应所掩盖。

妊娠前发现疾病，预后最好。如果妊娠后期才发现，这对母体和胎儿而言，都将是一场灾难。

现在，让我们先看一则病例。

患者女，30岁，妊娠32周，呕吐、右侧腰痛。病史示右侧肾结石，肾盂积水。产史：剖宫产2次，流产1次，终止妊娠1次，异位妊娠行右侧输卵管切除术。

肾脏超声显示右侧肾结石。肾功能检查显示肌酐mmol/L，尿素9.5mmol/L。考虑妊娠合并肾结石及肾功能恶化，决定行右侧经皮肾造瘘术。造瘘术后，患者疼痛好转，尿素和肌酐恢复正常。

一周后，病情恶化，尿量减少，肾功能再次恶化（肌酐mmol/L，尿素9.5mmol/L）。钙离子水平升高（3.2mmol/L），给予患者静脉输液。由于肾功能继续恶化，激素促胎肺成熟后，在妊娠33+3周时行剖宫产，产下健康婴儿，重2.kg，未出现新生儿低钙血症及其他并发症。

剖宫产4h后，患者出现口渴、昏睡、抽搐和颈项强直。谨慎输液；但随后出现低血压，数小时后昏迷指数（GCS）加剧。考虑子痫，出现抽搐时，予4g硫酸镁。患者随后仅对疼痛有所反应，并出现严重惊厥不适。患者无其他任何子痫体征（无蛋白尿、无水肿）。行气管插管后，转入重症监护病房。

动脉血气分析示代谢性酸中毒。腰穿结果和头颅CT正常。血钙过高（校正钙3.2mmol/L）。在ICU中测得甲状旁腺素（PTH）升高（53pmol/L。血清尿酸为μmol/L。

考虑到血钙过高，PTH水平升高，该患者诊断为原发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症危象致尿毒症脑病。

由于患者持续抽搐，癫痫发作，给与镇静剂。如果血钙持续高水平或开始上升，给与患者二磷酸盐。患者钙离子水平和肾功能恢复正常后，身体情况出现好转。患者于第10天出院，随后进行内分泌科门诊随访。

出院后4周，血清钙再次升高。检查患者肌酐清除率，排除家族性低钙尿高钙血症。维生素D为10.3nmol/L（正常范围50-75nmol/L），尿钙为3.9mmol/d（正常范围＜6.2mmol/d）。

颈部甲状旁腺显像疑似甲状旁腺腺瘤。手术前进行超声扫描腺瘤定位。甲状旁腺显像显示甲状腺左叶发现甲状旁腺左上腺瘤。经甲状腺和甲状旁腺超声确诊为8mm大小的甲状旁腺腺瘤。

患者行甲状旁腺全切术。左侧甲状旁腺显微镜检查显示界限明显，为良性甲状旁腺腺瘤。术后，患者校正钙水平恢复正常。

病例中，患者肾结石病史对确诊高钙血症有所帮助，妊娠早期的HPT治疗效果较好。内分泌检查确诊甲状腺腺瘤，对早期的治疗和预防并发症意义重大。

由于患者发现较晚，且身体情况急剧恶化，尽管存在产后高钙血症恶化风险，但是为了治疗高钙血症而延迟分娩并非优选。

此外，所有存在肾结石的患者应该进行HPT筛查，最好进行内分泌检查。由于可能存在HPT严重并发症，影响产妇和胎儿，因此筛查对育龄期妇女尤为重要。

回顾文献中例妊娠期HPT病例，大多数为甲状旁腺腺瘤，少数为甲状旁腺恶性肿瘤。仅有一例出现产后精神症状伴肾结石。一些高钙血症危象的患者出现恶心、呕吐和轻度认知功能障碍。

育龄期妇女每年pHPT发生率约为6-8/。妊娠期间，总钙量降低，校正钙保持不变。孕早期PTH水平低于正常，妊娠结束后恢复正常。

总的来说，钙需求量增加，孕晚期需求量急剧增加。肠钙吸收量增加以满足需求。产后钙通过胎盘从母体转移到胎儿，防止母体高钙血症。

恶心、呕吐或剧烈呕吐为高钙血症常见症状，由于其非特异性表现和潜在并发症，许多学者主张常规钙离子筛查。妊娠期pHPT症状常与正常妊娠期相似，如口渴、疲劳、头痛和高钙血症，因此很难鉴别。

HPT母体并发症包括肾结石、胰腺炎、骨质疏松、心律失常、高血压和消化性溃疡。高钙血症危象可能导致尿毒症、昏迷和死亡。妊娠期并发症包括子痫前期、流产和羊水过多。

据报道，母体HPT可导致新生儿低钙血症，由于胎儿甲状旁腺发育受抑制，新生儿产后21天出现抽搐症状。胎儿并发症还包括宫内生长受限、低出生体重、早产和死产。因此高钙血症产妇生产的婴儿出生后应该进行密切观察。

HPT最常见的病因是甲状旁腺腺瘤，但应排除甲状旁腺增生、多发性甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺恶性肿瘤。一些遗传性高钙血症（包括多发性内分泌瘤病、颌骨肿瘤综合征、家族性甲状旁腺功能亢进和家族性低尿钙高钙血症）也应排除。

主要生化检验结果显示血清钙持续升高，PTH正常或升高，尿钙/肌酐清除率增加。血清磷酸盐、镁离子和碳酸氢盐可能降低，氯离子和枸橼酸可能升高。尿检显示尿钙增高，羟脯氨酸升高。

妊娠期间，超声检查是甲状旁腺显像最为安全的方法。但是非妊娠期，甲状旁腺断层扫描（SPECT）是术前定位最佳选择。妊娠期应避免CT和正电子发射断层扫描（PET）检查，防止辐射。

pHPT妊娠期保守治疗包括输液、低钙摄入、补充维生素D和强利尿剂等。二磷酸盐可导致胎儿骨骼畸形，仅出现危及生命的高钙血症时方可使用。

甲状旁腺切除术是治愈的唯一方法。多数学者建议手术切除甲状旁腺腺瘤，预防pHPT并发症。患者可同时进行甲状旁腺切除术和剖宫产手术，母体和胎儿预后良好。

今日提问：当甲旁亢患者血钙含量达到多少时建议手术治疗呢？