MAHC恶性肿瘤相关性高钙血症
2017-6-28 来源：不详 浏览次数：次钙是人体中含量最多的阳离子。血清总钙由三部分组成：①游离钙或离子钙，占钙总量的50%；②蛋白结合钙，大部分与血浆白蛋白结合，只有少部分与血浆球蛋白结合，占钙总量的45%；③复合结合钙，此部分钙与阴离子（尤其是磷酸盐）结合，占钙总量的5%。
1、人体内钙的代谢与调节
钙主要在十二指肠吸收，是在活性维生素D3调解下的主动吸收。肠道pH值可可明显影响钙的吸收，偏碱时减少钙的吸收，偏酸时促进钙的吸收。钙在维持机体正常功能，特别是肌肉和神经运动以及凝血过程中起着重要作用，通过骨、胃肠道和肾脏的调节，血清钙浓度通常维持在2.25mmol/L-2.75mmol/L之间。骨骼和牙齿是钙沉积的主要部位，储存了人体内约90%的钙；骨骼通过不断的成骨和溶骨作用使骨钙与血钙保持动态平衡；胃肠道根据机体所需将钙从食物中吸收入血或排泄至粪便；肾脏通过重吸收细胞外液中的钙后重新入血及排泄尿钙，从而维持体内血钙稳定。
甲状旁腺激素（PTH）、维生素D3和降钙素是维持血钙正常水平的重要调节因素。血钙浓度降低时，PTH分泌增加，刺激破骨细胞吸收骨基质并释放钙离子入血，同时促进肾脏重吸收钙。此外，低血钙时PTH还刺激1α,25-(OH)2D3合成增加，促进胃肠道吸收钙。高血钙时，甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素，促进成骨细胞合成骨基质从而降低血钙浓度。
在常规测定条件下，测定血清总钙比测定离子钙更简单易行，但其缺点是总钙的血浆浓度明显地受到总蛋白的影响，尤其是受到白蛋白的影响。白蛋白下降10g/L将导致总钙减少大约0.25mmol/L（1mg/dL）。
血清总钙（totalCalcium，tCa）的测定方法有比色法（最常用的是邻甲酚酞络合酮法、甲基麝香草酚蓝法、偶氮砷Ⅲ法）、火焰光度法、原子吸收分光光度法、滴定法（氧化还原滴定法、络合滴定法）、放射性核素稀释质谱法等。IFCC推荐钙测定的决定性方法为放射性核素稀释质谱法，参考方法为原子吸收分光光度法。WHO和我国卫生部临床检验中心（年）推荐的常规方法为邻甲酚酞络合酮法（OCPC）。
高钙血症是一种常见的癌旁综合征，也是恶性肿瘤中最常见的代谢性并发症。早期进行诊断和治疗可以显著改善患者的生存期，并提高患者的生存质量。但是在发病早期患者往往并无明显的临床症状，需要通过实验室检查进行诊断。
2、肿瘤相关性高钙血症的发病机制
肿瘤相关性高钙血症的发病机制尚不完全清除，目前将恶性肿瘤相关性高钙血症（Malignancy-AssociatedHypercalcemia，MAHC）分为四种类型：
①局部溶骨性高钙血症（LocalOsteolyticHypercalcemia，LOH），由原发于血液系统肿瘤或非血液系统肿瘤骨转移所致直接骨侵犯引起的高钙血症。此类病人约占MAHC的20%，最常见于多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌骨转移。
②恶性肿瘤体液性高钙血症（HumoralHypercalcemiaofMalignancy，HHM），约占MAHC的80%，由未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有反应的其它细胞分泌体液介导因子至血液循环，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管对钙的重吸收，导致高钙血症。其特征是很少或无恶性肿瘤骨侵犯或骨转移；肿瘤切除或治愈后高钙血症及其它生化异常指标可以逆转。最常见于肺、食道、宫颈、阴道及头颈部的鳞状上皮细胞癌，还有肾、膀胱、卵巢及胰腺癌，而乳腺癌即可有HHM，也可有LOH。
目前绝大多数HHM是由肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）所致，有学者将HHM特别定义为由PTHrP引起的一类十分特异的临床征象。PTHrP是在氨基端与PTH具有类似氨基酸序列的一组蛋白质，分子量大于PTH，能激活PTH受体，产生类似于PTH对骨和肾小管的作用。恶性肿瘤发生时PTHrP基因表达可明显增加。
③异位甲状旁腺激素分泌，非甲状旁腺肿瘤分泌PTH导致的高钙血症，称为异位甲旁亢（假性甲旁亢），是恶性肿瘤相关性高钙血症的罕见原因，目前仅有8例报道。
④HMM不常见的原因，广义的HHM除了由PTHrP介导外，还包括少数由1α,25-(OH)2D3及某些细胞因子介导的高钙血症。原发或转移癌（如乳腺癌、骨髓瘤和淋巴瘤）可以产生细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-β等）促进破骨细胞释放钙离子，从而引起血钙升高。
3、高钙血症的诊断思路
恶性肿瘤患者一旦出现高钙血症，往往会有十分明显的临床症状，特别是消化道和神经系统的症状尤其突出，以恶心、呕吐、便秘、抑郁、头痛、昏迷、脱水等常见，部分患者还会出现高钙危象，除了上述症状外还会伴有一系列的心律紊乱，病情十分凶险，如不及时处理可以导致患者死亡。而肿瘤晚期本身的恶病质症状往往会掩盖高钙血症的表现，使其不能及时被发现。由于高钙血症多出现于肿瘤晚期，即使患者经过积极的治疗血钙明显降低，也并不能改善患者的预后，其中位生存期仅有30-90d。但是对高钙血症的及时发现和及时治疗可以有效提高患者的生存质量，并适当地延长患者的生存期。
高钙血症患者症状的严重程度不一定反应其自身血钙水平的高低，实际上临床表现与血钙升高的速度相关，重度高钙血症未及时处理将危及生命。Twycross等建议在有以下情况时应及时治疗高钙血症：①校正后血清钙＞2.8mmol/L；②出现高钙血症症状；③首次出现或距离上次出现高钙血症有较长时间；④患者一般情况良好；⑤预期治疗可取得持久的效应；⑥患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。
4、高钙血症的治疗
一旦确诊高钙血症后必须尽快开始治疗，代谢紊乱进展迅速引起严重症状，通常采用一种或几种治疗方法，包括水化、双膦酸盐、降钙素等。
单纯使用生理盐水水化可缓解轻度高钙血症，但血钙显著升高时即使大量水化也效果不佳，应加用双膦酸盐类药物。此类患者易受液体负荷增加的影响，因此输液期间需每天监测电解质。
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