2016意大利骨质疏松症诊断及防治指南

2016意大利骨质疏松症诊断及防治指南

近期，意大利骨质疏松、骨矿物质代谢及骨疾病协会（SIOMMMS）重新修订了之前由各国红会发布的骨质疏松症诊断及防治指南。该最新指南于年6月发布于意大利风湿病协会官方杂志Reumatismo。部份指南解析以下：

定义

骨质疏松症是一种以骨量减少和骨质改变（包括宏观和微观结构的改变和骨质特性的改变）为特点，致使骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。

骨质疏松症分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松症指发生于绝经后或随年龄增长产生的骨质疏松，主要为绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症。继发性骨质疏松症通常由其它疾病及药物引发。

骨密度全称是骨骼矿物质密度（BMD），是骨骼强度的一个重要指标，以g/cm2表示，是一个绝对值。双能X线吸收法(DXA)是WHO推荐的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用T值判断骨密度是不是正常。当T＜-2.5SD（标准差）时便可诊断为骨质疏松症。

1.正常BMD：T值+2.5～-1SD（即：被丈量者BMD高于相同性别同龄人2.5个标准差或低于1个标准差）

2.骨质减少（低BMD）:T值-1.0～-2.5SD

3.骨质疏松症：T值＜-2.5SD

4.严重骨质疏松症：T值＜-2.5SD且存在1处或多出脆性骨折

流行病学

骨质疏松症的发病率会随着年龄的增长而增加，年龄高于65岁老年人为多发人群，对80岁以上的老年人影响更加显著。骨质疏松症会增加患者骨折风险，特别是增加腕关节、脊椎和股骨近端的骨折风险，影响患者生存质量的同时或可增加其生命风险。

产生骨质疏松和/或骨质疏松性骨折的主要危险因子

D

BMD的下降是骨折产生的重要危险因子之一，其高低主要依赖于成熟期的峰值骨量及以后随着经期和更年期骨质流失，并受基因、营养因素、生活方式、并发症和药物的影响。但当其它危险因子与BMD并存时，其风险预测能力相应增加。

2.年龄

年龄增长会增加骨质疏松性骨折病发风险的缘由一小部分是由于BMD的减少，更多的是其它因素，如：骨性结构的改变，摔倒机率的增加和保护性反应的减慢等。相同T值在不同年龄段人群意义也不尽相同。

3.既往骨折史

有脆性骨折史的患者再次产生骨折的机率增加。有研究显示：脊柱骨折，腕关节骨折和肱骨骨折之间存在高度相关性，且有多出骨折史的患者再次产生3处及以上骨折的机率是无骨折史患者产生多处骨折机率的10倍，是单处骨折史患者再次产生多处骨折机率的倍。

4.家族史

骨折家族史是影响BMD的独立风险因子。如：父母双方若有髋部骨折的家族史，则其后代产生骨折的风险增加。

5.并存疾病

某些疾病会通过介导BMD的下降而增加骨折的病发风险。其产生机制不尽相同，如：慢性感染会改变骨量，削弱机体健康状况，增加机体摔倒机率等。维生素D缺少通常与骨折并存。与骨折产生相干的疾病包括：类风湿性关节炎、DM、慢性炎症性肠道疾病、AIDS、帕金森病、多发性硬化症、重度运动障碍相干性疾病等。

值得一提的是，T1DM和T2DM患者其BMD值相对较高时便存在骨折风险，因此在该人群中，骨折风险独立于BMD。

6.药物

某些药物可以增加骨折病发风险。尽人皆知的即糖皮质激素对骨的不利影响，另外，辅助激素拮抗剂医治进程中所使用的药物也应高度重视。如：女性乳腺癌患者术后使用的芳香化酶抑制剂和男性前列腺癌术后使用的促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂等。

继发性骨质疏松症

1.原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）

（1）定义及流行病学

PHPT是甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引发的甲状旁腺素（PTH）自发性合成与分泌过量，通过其对骨和肾的作用，致使的钙磷代谢紊乱，通常表现为高钙血症和低磷血症。

PHPT是一种较为常见的内分泌疾病。女性多发，约10%患者有家族史。75%-85%PHPT由单个甲状旁腺腺瘤引发，多个腺瘤及恶性肿瘤引发的PHPT所占比例较少，也可由异位甲状旁腺（主要在纵膈）腺瘤引发。

（2）诊断及鉴别诊断

由于PHPT是致使高钙血症的最常见病因，因此患者若出现高钙血症均应斟酌PHPT的可能性，并主要通过生化指标对PHPT进行确诊。当患者出现高钙血症且PTH水平升高或与血清钙离子水平相对不平衡时，应斟酌PHPT。另外，需排除药物及维生素D不足等其他因素。

需要鉴别诊断的疾病主要是家族性低尿钙高血钙症（FHH），由于两者医治方式不同（FHH不需要进行甲状旁腺切除术），因此需要鉴别诊断。当患者尿钙和尿肌酐清除率比值0.01则可诊断为FHH。

（3）临床表现

绝大多数患者临床表现较为藏匿，因此PHPT患者产生肾结石和骨折的风险大大增加，乃至会出现急性高钙血症危象。

（4）手术医治

甲状旁腺切除术主要通过对4个腺体的探查，切除腺瘤及增生的腺体。手术医治无太多禁忌症，但对年龄50岁的患者其医治效果并未得到足够验证。以下为指南推荐的手术适应证：

-血清Ca2+≥1.0mg/dL（0.25mmol/L）

-肾小球滤过率估计值（eGFR）＜60mL/min

-桡骨远端或脊柱骨矿物密度（BMD）T值-2.5伴或不伴随既往脊柱骨折史（通过X线、CT、MRI或DXA丈量所得）

-24h尿钙mg（10mmol/day）

-X线，超声或CT诊断为肾结石或肾钙化

-年龄50周岁

若患者未到达手术适应证，则应采取适当的监测及防护措施：

-每一年丈量血钙，血肌酐和eGFR。

-每一年DXA检测全身3处易发生骨折的骨骼。

-怀疑肾结石的患者，应监测其24h尿钙、并进行腹部X线或超声检查。

在随访进程中，若检查结果符合上述指标，则应对患者进行手术医治。

若患者存在下述情况之一，可暂时无需接受手术医治：

i)存在加重高钙血症的无效因素。如：噻嗪类利尿药、锂盐、血容量不足、卧床或运动量少，钙摄取量过量（mg/d）；

ii)保持充足钙摄取量（-mg/d）和维生素D摄取量（-IU/d）;

iii)鼓励患者进行适当体育锻炼；

iv)保持充足的饮水量（最少逐日饮水杯）以减少产生肾结石的风险。

（5）药物医治

对有手术禁忌症的患者，若出现严重的高血钙，应及时进行药物医治，也可用于为手术做的准备。药物医治包括：生理盐水水化法（每天平均L/d），一旦血容量恢复正常开始使用呋塞米等髓袢利尿剂，并静脉注射双膦酸盐类药物（如：单剂量使用唑来膦酸4mg或帕米膦酸二钠mg）。

若患者需要迅速恢复血钙水平，可肌注或皮下注射4U/Kg降钙素。若患者将在几天内进行甲状旁腺切除术，则应避免使用双膦酸盐（会恶化术后低钙血症）。

对绝经后的女性，若无药物禁忌症，可斟酌使用激素替换疗法或使用雷洛昔芬。西那卡塞是一种拟钙剂，能够选择性抑制PTH的分泌。可用于并发终末肾脏疾病（通过透析进行医治）的甲状旁腺功能亢进患者的医治，亦可用于甲状旁腺癌或原发性甲状旁腺功能亢进患者的降钙医治，但禁用于存在甲状旁腺切除术的患者。

2.糖皮质激素引诱的骨质疏松症

（1）流行病学及临床表现

糖皮质激素便可来源于内在生成（库欣综合征）性疾病，也可来源于外源性摄取过量，如：感染或自身免疫性疾病的医治。

糖皮质激素是引诱的骨质疏松及骨折的一个重要缘由。其机制主要有：⑴通过刺激破骨细胞，抑制成骨细胞的增殖及分化减少骨构成；⑵通过减少肠道对钙的吸收和增加肾脏对钙的排泄改变机体钙离子代谢；⑶通过抑制垂体促性腺激素减少雌、雄激素的分泌。

糖皮质激素介导的骨流失在初期便可产生（激素医治的第一个星期），且其影响在医治的最初个月内延续存在。对长时间激素医治的患者而言，30%-50%患者在医治最初5年内都会产生脆性骨折，当出现其他骨折的危险因子后，其骨折风险随之增加。常见骨折部位主要是骨小梁处，如：脊柱、肋骨及股骨近端，其产生机率与激素剂量和持续时间有关。

吸入性糖皮质激素比传统激素对骨的副作用较小。但应注意：对骨的防护措施应在激素医治的早期就尽早实行，以避免骨骼微观结构产生不可逆性改变。

（2）医治

?普通医治措施

应尽量减少糖皮质激素的计量及用药时间，局部用药优于口服或胃肠道给药。另外，患者应进行适当体育运动，戒烟戒酒，并尽量减少摔倒机率以避免骨折的产生（等级A）。

?钙和维生素D

补充钙剂-mg/d及维生素D-IU/d能够有效减少糖皮质激素引诱的骨质流失（分层1b）。建议使用双膦酸盐药物的患者加服钙剂和维生素D（等级A）。

?激素替换疗法

由于糖皮质激素会减少性激素的分泌，因此，可以对性激素缺少的女性或性功能消退的男性使用性激素替换医治。

?双膦酸盐

双膦酸盐类药物，特别是阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸是预防及医治糖皮质激素引诱的骨质疏松症患者最广泛的药物。因此，双膦酸盐类药物作为一线药物用于医治绝经后女性和性功能消退的男性患者，应在激素医治开始时使用。

?特立帕肽

研究表明特立帕肽与阿伦膦酸钠相比，前者能够有效改良BMD并减少脊柱骨折的发病率，但用药时间不宜超过24个月，24个月后，若患者仍接受糖皮质激素疗法且骨折风险延续存在，应斟酌改用抗骨吸收法进行医治。

?狄诺塞麦

有研究显示：对类风湿关节炎患者（部份使用糖皮质激素进行医治）而言，狄诺塞麦可显著提高患者腰椎及髋部BMD。因此，狄诺塞麦作为一级和二级防治用药用于糖皮质激素医治患者骨质疏松和骨折的预防。

与骨质疏松症相干的其他药物（见下表4）

慢性肾脏疾病（CKD）和器官移植致使的骨质疏松症

骨折是CKD和器官移植最常见的并发症。

表5肾性骨病：组织学分类

CKD患者及器官移植的患者均应通过DXA检测骨密度。对后者而言，应当在器官移植后立即进行检测，并在以后3年内每18个月检测一次，且每一年进行脊柱X线检查（等级C）。

阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸等药物能够在增加骨量的同时不引发肾脏副作用。由于骨化3醇及其类似物，和维生素D类似物（特别是旁卡西醇）能够下降患者PTH水平并改良其骨代谢，因此推荐CKD患者服用以上两类药物（等级B）。

：张开平

图片：Shutterstock.

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