应激性溃疡
2019-2-12 来源：不详 浏览次数：次应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。
病因
应激性溃疡的病因应激性溃疡病因概要： 应激性溃疡的病因的病因主要分为2大方面：病因，由严重脑外伤或颅内外科手术后所导致的应激性溃疡、由烧伤引起、其他应激状态；发病机制，神经内分泌失调、胃黏膜防御机能减低在应激状态下、胃酸分泌增加。 应激性溃疡详细解析： 应激性溃疡的主要病因 ①由严重脑外伤或颅内外科手术后所导致的应激性溃疡，称cushing溃疡，常在外伤或术后3～10天内发生，可能由于颅内压增高直接刺激了迷走神经或通过丘脑垂体肾上腺轴使胃酸分泌显著增加，造成溃疡； ②由烧伤引起的，称cushing溃疡，常在烧伤后1周内发生； ③其他应激状态包括败血症、休克、大手术后、尿毒症、创伤、缺氧、放射治疗、慢性肺部疾患，特别是肺心病，营养不良以及恶性肿瘤后期等所引起的溃疡。后两类溃疡的产生可能是由于胃黏膜的缺血性损害以及黏膜屏障被破坏所引起。 应激性溃疡的发病机制： 急性应激性溃疡发生于胃、十二指肠黏膜缺血或毒性物质对胃、十二指肠黏膜屏障的破坏，严重持久的应激性导致变感神经刺激和循环儿茶酚胺水平增高，可使胃和十二指肠黏膜下层的动-静脉短路开放。因此，正常流经胃、十二指肠黏膜毛细血管床的血液便分流至黏膜下层动静脉路而不流经胃、十二指肠黏膜，这样在严重应激期间黏膜可以发生缺血，最终造成应激性溃疡。此时，盐酸和胃蛋白酶的消化作用可加速应激性溃疡形成，缺血的胃、十二指肠黏膜更易被盐酸和胃蛋白酶消化。 1.神经内分泌失调早期研究已表明，应激状态下机体神经-内分泌失调涉及神经中枢、神经肽、传导途径、递质释放和受体等一系列问题。不同的应激原对机体神经-内分泌的影响各有差异。下丘脑、室旁核等神经中枢在SU发生中具有非常重要的意义。中枢神经系统（CNS）及神经肽主要是通过自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于靶器官（胃肠），引起胃肠黏膜的改变，导致SU发生。 2.胃黏膜防御机能减低在应激状态下。胃黏膜局部会发生微循环障碍、黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低，而导致胃黏膜屏障破坏的因素主要有以下方面。 （1）在应激状态下，胃黏膜血流改变引起胃局部黏膜缺血，促进急性胃黏膜溃疡的形成。 （2）应激状态时，黏膜上皮细胞功能障碍.不能产生足够的HCO3-和黏液。同时，由于交感神经兴奋，胃运动减弱，幽门功能紊乱。十二指肠内容物和胆汁反流入胃，其中的胆盐有抑制碳酸氢盐分泌的作用，并能溶解胃黏液，从而间接抑制黏液台成，加重对胃黏膜屏障的破坏，使溃疡更易发生。 （3）前列腺索（PGs）水平降低，PGs对胃黏膜有保护作用，可促进胃黏液和碳酸氢盐的分泌，还能抑制胃酸分泌及促进上皮细胞更新。 （4）超氧离子的作用：儿茶酚胺可激活并产生大量的活性氧，如02一、0H一、H2（）2等，它们可与血小板活化因子（PAF）、白三烯（ITC）和血栓素（TX）等相互作用，参与多种原因所致应激性溃疡的发病过程。同时，由于超氧离子非常强的氧化性.使膜脂质过氧化，破坏细胞的完整性，减少核酸的合成，使上皮细胞更新速率减慢，加重胃黏膜损伤。 （5）胃黏膜上皮细胞更新减慢：应激状态下，胃黏膜缺血坏死，黏膜上皮细胞增生减慢，屏障作用削弱。 3.胃酸分泌增加高胃酸分泌并不是SU的主要因素。一般应激状况下胃酸分泌受限制，但由于胃黏膜屏障功能减弱，实际反流下黏膜内的H+增多，导致了溃疡的发生。其原因足：胃内容物滞留刺激胃窦黏膜分泌胃泌素增加；以及十二指肠液的返流，其中的胰液、胆汁损伤胃黏膜屏障，使H+逆行扩散。 4.心激性溃疡发生的机制可能为：①胃酸及胃蛋白酶分泌增多。②胃肠黏膜缺血、缺氧，屏障防护功能下降，通透性改变，对攻击因子敏感性增高。③胆汁反流入胃。④溶酶体酶释放，⑤胃内黏液的量及质的变化：⑥胃肠黏膜血循环障碍，能量代谢缺乏。 5.病理改变：应激情况后几小时内行纤维胃镜检查可见多数患者胃黏膜苍白，有散在的红色淤点局限于胃底。显微镜检查可见黏膜水肿，黏膜下血管充血.很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落而暴露其下的黏膜固有层。发生应激情况24～48小时后整个胃体黏膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见黏膜有局限性出血和凝固性坏死。若患者的情况继续恶化，则糜烂灶相互融合扩大，全层黏膜脱落，形成溃疡。深达黏膜肌层及黏膜下层，暴露其营养血管。如果血管破裂，即引起出血。
症状
应激性溃疡的症状应激性溃疡可发生于任何年龄、性别，多于应激后10日左右发病。本症无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），应激性溃疡的主要临床表现为上消化道大出血（呕血或黑粪），可导致失血性休克，出血停止后常易复发。此外，也可出现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病轻。病变多见于胃体及胃底，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时偶累及胃窦部。 在治疗原发疾病过程中突发呕血、便血不伴有腹泻或消化性溃疡穿孔。但出血呈间歇性，可能是原出血处愈合而新的糜烂又告出现之故。如为急性穿孔，则有腹痛及腹膜炎表现。
检查
应激性溃疡的检查因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。 在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。发生应激情况24～48小时后整个胃体粘膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死。如果经过昨苏病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。一般10～14天完全愈合。若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落，形成溃疡，深达粘膜肌层及粘膜下层，暴露其营养血管。如果血管腐烂破裂，即引起出血。 1.血常规：血红蛋白下降，血细胞比容下降。 2.大便隐血试验：阳性。 3.纤维胃镜检查：有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可见多数散在的苍白斑点，24～36h后即可见多发性浅表红色的糜烂点，以后即可出现溃疡，甚至呈黑色，有的表现为活动性出血。 4.选择性动脉造影：可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。
诊断
应激性溃疡的诊断应激性溃疡与胃部其他的粘膜病变或溃疡有区别： （一）酒精，激素及非激素类抗炎制剂（如阿斯匹林，消炎痛等）引起的急性粘膜病变不伴随严重感染，外伤等应激情况，病灶是多发性浅表糜烂，发生部位与应激性溃疡相似，但限于粘膜，不侵及肌层，愈合后不留疤痕，一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治疗。 （二）烧伤引起的curling溃疡也是急性溃疡，发生在烧伤恢复期，而烧伤引起的应激性溃疡则发生在烧伤后3～5天，Curling溃疡是单个的，位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿孔。 （三）脑外伤，脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的Cushing溃疡发生在食管，胃或十二指肠，能穿透胃肠壁，有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进（由于迷走神经过度刺激），血清胃泌素含量升高，而应激性溃疡并无胃酸或胃蛋白酶分泌亢进。 应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断，加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊，过去报告的发病率并不高，自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高，由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查，统计的发病率可能比实际数字仍低得多。 烧伤引起应激性溃疡者其烧伤面积一般均大于35%，面积小于50%若不并发脓毒血症仅2%发生应激性溃疡，若并发脓毒血症则发生率升高至19%，外伤，手术后并发严重感染者易发生应激性溃疡，胸腹联合伤比单纯胸部，软组织或肢体伤引起应激性溃疡的可能性大，慢性胃十二指肠溃疡或肝硬化食管静脉曲张出血引起休克后也常发生应激性溃疡。
治疗
应激性溃疡的治疗应激性溃疡的治疗概要： 应激性溃疡采取通过早期插入胃管的连续胃腔内pH值及黏膜内pH值监测。治疗原发病。减少胃内氢离子浓度。拮抗氧自由基。抗胆碱类药物的应用。应激性溃疡大出血的治疗。经6-8小时的非手术治疗无效；或出血合并穿孔者可通过手术治疗。 应激性溃疡的详细治疗： 应激性溃疡的预防： 应激性溃疡重在预防，需要高度警惕。在胃肠监护方面，目前临床上普遍采取通过早期插入胃管的连续胃腔内pH值及黏膜内pH值监测。对预测胃肠黏膜病变危险性有一定意义。一般认为，腔内pH3.5～4.0或黏膜内pH7.35则需采取预防措施。 应激性溃疡的治疗 1.治疗原发病 其原发病多系严重创伤、烧伤、休克及全身感染。控制上述原发病的发生及发展，是防治应澈性溃疡的关键。 2.抗酸 减少胃内氢离子浓度，可以控制胃蛋白酶的消化活性，从而保护胃黏膜。常用的药物及方法如下： （1）抗酸药类：氢氧化铝凝胶10～15ml，每日3～4次，必要时可适当增加次数；镁乳4ml/次，每日3次；乌贝散3g，每日3次；乐得胃2片/次，每日3～4次；吉福士凝胶3.2g，每日3次。 （2）H2组织胺受体拮抗药：该类药物能被胃壁细胞上的组织胺H：受体识别并结合，在壁细胞上竞争性地拮抗组织胺，从而抑制了胃酸分泌。常用药物：雷尼替丁mg，每日2次口服，或mg静脉滴注，每日2～3次；甲氰眯胍mg，每日3次，或mg静脉滴注，每日4次；法莫替丁20mg静滴，每日2次。 （3）抑制H+/K+泵：现主要使用奥美拉唑（omeprazole），可通过抑制胃壁细胞的H+/K+ATP酶达到抑酸分泌作用。常用剂量40mg静滴，4—6h一次。 3.拮抗氧自由基 氧自由基的大量释放是急性胃黏膜损伤的一个重要起始因子。将某些抗氧自由基的药物过渡到临床应用已有可喜的苗头。SOD、触酶及别嘌呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率。在严重烧伤病人体克期，给予别嘌呤醇50mg，口服，每日3次，通过纤维胃镜动态观察.胃黏膜病变明显减轻或消失。活性硒化合物将很快投入临床使用。非甾体类抗炎药物具有清除OH+作用；维生素E及多种中草药，如小红参醌、复方丹参、茜甙等，也有明显拮抗自由基作用。这为急性胃黏膜病变的防治开辟了一个新的途径。 4.抗胆碱类药物的应用 阿托品类药物抑制胃酸分泌升高胃腔pH，对应激性溃疡有预防作用。 应激性溃疡大出血的治疗 1.非手术治疗 （1）一般处理：若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血。除大量呕血者外，可根据患者耐受情况，由胃管内持续缓慢滴入要素饮食，既可中和胃酸利于止血，还能增强胃肠黏膜屏障功能。 （2）置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块，继而用去甲肾上腺素或肾上腺素冲洗（使局部血管收缩）；也可注入中药大黄，促使止血。 （3）静脉滴注西咪替丁，以降低胃酸；还可静脉滴注垂体血管加压素，以减少腹腔动脉血流。例如.静脉推注μg的施他宁可以制止在溶栓过程中及溶栓结束后发生的消化道大出血。施他宁可减少内脏及肝动脉的血流量，选择性降低门脉压，且可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，以及刺激胃黏膜的分泌等作用而控制出血，其对心、脑血管无收缩作用。 （4）凝血酶胃管注入：有报道用凝血酶胃管注入治疗新生儿急性上消化道出血，不但止血迅速、有效率高、死亡率低，而且操作方法简单易行、安全，无任何不良反应。凝血酶是猪血中注入提取的凝血酶原经激活而得凝血酶无菌制剂。其在接触出血病灶后形成条素状凝固膜；同时能直接作用于溶胶状态的纤维蛋白原，使之迅速形成不溶性纤维蛋白，填塞出血点；且能促进上皮细胞的有丝分裂，加速刨伤愈台；还可促进血小板发生不可逆聚集，并使其释放活性因子，促使疏松纤维蛋白凝块变成紧密纤维蛋白块，起加固凝血作用。 （5）Freka胃管：严重创伤，感染、大手术后以及器官功能衰竭的重症患者，其机体处于高分解状态和不同程度的蛋白质消耗状态，如不及时纠正和补充，就会影响器官的功能，导致器官功能衰竭。 （6）用胃镜对出血处电灼、喷洒10%硫酸高铁或激光灼凝以止血。 （7）失血多而需输血时，应用新鲜血。 （8）生长抑素 应激性溃疡引起大出血患者可以考虑应用生长抑素，通过抑制胃酸分泌和减少内脏血流来达到止血目的。 （9）选择性动脉造影及血管加压索等动脉内灌注 Athanssouls等曾报道经腹腔动脉及肠系膜上动脉进行造影显示出血部位后，将导管插到所需部位再灌注血管加压素（每分钟0.1～0.3U，而后根据再次造影了解血管及临床反应而调整其滴注速度）可以持续灌注18～24小时，甚至3～5日，然后逐渐减量以至停药，认为有一定效果。 2.手术治疗 适应证：突然大量呕血0ml以上，经6-8小时的非手术治疗无效；或出血合并穿孔者。手术方法：应根据出血的部位、程度、病人全身情况和对手术的耐受性采取相应的手术，如从简单的胃外血管结扎，迷走神经切断术及辅助手术，到胃部分切除和全胃切除术均可选择，但目前多选择迷走神经切断术加胃部分切除术。全胃切除要非常慎重，因死亡率高，术后并发症多，只限于个别大片黏膜的广泛出血，或手术后再次出血者。
保健
应激性溃疡的保健护理： 控制饮水 胃酸缺乏者，忌冲淡胃液。饮食中宜加入醋、柠檬汁、酸性调味晶，少吃难消化、易胀气的食物.饭前及饭后尽量少喝水。 喝菜汁 新鲜的卷心菜汁富含促进产生粘蛋白细胞生长的谷氨酰胺，有益于保护胃粘膜。菜汁制成后立即喝下，勿贮存。对于胃酸过多的病人，胃痛时可喝一杯，以稀释胃酸。 少喝牛奶 长期以来，牛奶一直被视为极佳的胃酸缓冲剂，但它虽可暂时缓冲胃酸，但稍后，牛奶里的钙和蛋白质会刺激更多的胃酸分泌，使胃更不舒服；杏仁奶是不错的代替品。饮食： 应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。 食用流食 对于急性胃炎。应去除病因，卧床休息，禁食一切对胃有刺激的饮食或药物，酌情禁食或给予流食，对有出血者，予以止血治疗。 忌食粗糙和刺激性食物 忌食过硬过辣、过咸、过热、过分粗糙和刺激性强的食物。如油炸食品、腌腊食品、辣椒、大蒜等。不管柑橘类果汁、番茄制品、咖啡、酒类以及所有会直接刺激食道的食物会不会引起胃酸，你最好避免食用。 避免高脂肪食物 高脂肪食物、酒、糖类、巧克力会使括约肌放松，造成回流，所以如果你有胃灼热的症状，就应避免这些食物。 饮食有规律 注意饮食调理养护，有规律地定时定量进食，以维持正常消化活动的节律。切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐，尤其应避免暴饮暴食。 注意营养均衡 食物要选富有营养、易消化的细软食物为主，多吃含植物蛋白、维生素多的食物。你可以吃煮熟的粟子、大米粥、羊奶、酸乳、白乳酪、开菲乳。如果症状严重，吃一些软性食物，例如米汤、酪梨、香蕉、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎，再烹调。偶尔，吃一些蒸热的蔬菜，例如红萝卜、胡萝卜及绿花椰菜。 少量多餐 一天三餐以上，比如六小餐，只要你觉得舒服就行。睡前忌进食，饮食不宜过多过饱，以免胃窦部扩张过度而增加胃酸的分泌。 增加纤维素的摄取 食用寓含纤维的食物。纤维被认为是抗癌成分，食用高纤维饮食同样可以减少十二指肠溃疡发生机会。纤维被认为能促进粘蛋白分泌，粘蛋白可以保护十二指肠粘膜。
预防
应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防重于治疗。预防须从全身和局部两部分考虑。 1.全身性措施：包括去除应激因素，纠正供血、供氧不足，维持水、电解质、酸碱平衡，及早给予营养支持等措施。营养支持主要是及早给予肠内营养，在24～48h内，应用配方饮食，从25ml/h增至ml/h。另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素的使用，以及控制感染等措施。 2.局部性措施：包括胃肠减压、胃管内注入硫糖铝等保护胃十二指肠黏膜，以及注入H2受体拮抗剂和离子泵抑制剂等。 应激情况的病人产生应激性溃疡的可能极大，所以对于这类病人应及时处理，补充血容量，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气，给氧，用抗生素防止感染。应激性溃疡病人的胃酸虽不一定有过度分泌，但胃酸是产生应激性溃疡的必要条件，所以对严重应激情况的病人最好都能留置胃管持续吸引胃液，一则保持胃内缺酸，二则防止因胃扩张而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜过大。同时静脉注射H2受体拮抗剂（甲氰咪胍）抑制胃酸分泌及用抗酸药（镁乳或氢氧化铝）通过胃管间隔打入洗胃，中和胃酸。有条件的可每小时从胃管灌入抗酸药30ml，灌后夹管45分钟，然后吸出胃液，抽吸15分钟后测胃内容的pH，若pH5则第二个小时灌60ml，一直维持胃内容物的ph5。有的人不主张用H2受体拮抗剂，因为壁细胞产生胃酸时每分泌一个H+就同时产生一个HCO3-（硷潮）分泌至胃腔，H2受体拮抗剂在抑制胃酸分泌的同时也影响HCO3-的生成，不如抗酸剂能中和胃酸而不影响HCO3-的分泌。
并发症
应激性溃疡的并发症急性溃疡侵犯裸露的血管时，可造成大出血，病人可发生呕血，甚至低血容量性休克。 应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断，加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊，过去报告的发病率并不高，自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高，由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查，统计的发病率可能比实际数字仍低得多。
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