规培课堂十六CRRT在临床各科中

主讲：王蕊花整理：李阳审核：王蕊花

年7月27日晚6:30,我院肾内科王蕊花副主任医师为届规培学员进行了规培专题讲座---《CRRT在临床各科中的合理应用》。

一.CRRT概述

⑴连续性肾脏替代治疗（CRRT)：(continuousrenalreplacementtherapy)是一组体外血液净化治疗技术，是指所有连续性、缓慢性清除水分及毒素等治疗方式的总称。

⑵CRRT的发展史：

年Scribner提出CRRT的概念

年Kramer开始将CAVH应用于临床

年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床

年美国FDA批准CAVH在ICU应用

年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT

年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA

年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)

CRRT是近年来临床医学领域最重要的进展之一

CRRT已经广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病的治疗

CRRT是临床危重病救治所需的重要辅助治疗措施

⑶常见的CRRT治疗模式：

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)

连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)

连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

持续缓慢超滤(SCUF)

连续性高通量透析（CHFD）

连续性血浆滤过吸附（CPFA）

血浆置换

(4)CRRT治疗的主要优点：

缓慢清除体内过多的液体

床旁进行，便于对重症患者及时治疗

稳定地缓慢清除溶质

提供更多的营养支持治疗

血流动力学稳定

清除细胞因子和炎症因子

CRRT是目前治疗AKI的主要方式

二.CRRT的临床适应症

CRRT的临床适应症分为两大类，即肾脏疾病的适应症和非肾脏疾病的适应症。

肾脏疾病的适应症：

1.急性肾损伤:

（1）合并高钾血症

（2）合并酸中毒

（3）合并肺水肿

（4）合并脑水肿

（5）合并高分解代谢

（6）合并ARDS

（7）血流动力学不稳定

（8）心脏外科手术后

（9）心肌梗死

(10)脓毒血症

2.慢性肾衰

（1）急性肺水肿

（2）血流动力学不稳定

3.少尿患者需要大量补液

（1）静脉营养

4.慢性液体潴留

（1）肾病综合征严重水肿

非肾脏疾病中的适应症：

1.全身炎症反应综合征（SIRS）

2.多器官功能障碍综合征(MODS)

3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

4.横纹肌溶解综合征(RM)

5.急性重症胰腺炎(SAP)急性肿瘤溶解综合征(ATLS)

6.心肺旁路手术

7.乳酸酸中毒

8.急、慢性心力衰竭

9.肝功能不全、肝性脑病

10.急性高山症

11.低钠血症、高钠血症

12.高钙血症

13.肝移植围手术期

14.急性中毒

（1）药物

（2）生物毒素

15.严重烧伤合并脓毒血症

三．CRRT治疗时机

治疗时机的选择：

1.急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时，即可行CRRT治疗。

2.急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT治疗。

3.对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。

4.当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

目前没有统一的标准，但多数学者认为：早期CRRT对AKI预后有益

年台湾的一个多中心、前瞻性随机对照研究

纳入统计者98例（年1月—年11月）

多中心、前瞻性随机对照研究，纳入统计者98例

早期（RIFLE分级0-R51例）

晚期（RIFLE分级I-F47例）

结论：早期介入血液净化治疗的患者生存率远远高于晚期的患者。

年台湾的一个多中心、回顾性研究（年1月--年4月）

探讨：ICU病房AKI患者开始RRT治疗时机与死亡率关系

年台湾的一个多中心、回顾性研究（年1月--年4月）

纳入统计者例：

其中住院1天例，住院2-3天例，住院≥4天例。

结论：开始RRT治疗的时间长短与患者的院内死亡率呈“U”型曲线；

推测：较早开始RRT治疗组患者存在基础肾脏病变，过晚开始则延误治疗，均导致死亡率增高。

主要探讨了AKI患者开始行RRT治疗时容量超负荷的程度与肾功能恢复的关系

CRRT治疗时机：

·容量负荷过重，严重酸碱，电解质失衡

·少尿、急性肾衰竭

·多脏器功能障碍综合征

·严重感染

·需要大量输液或营养支持——强调早期介入

我们的临床经验表明:合并其他脏器的基础病变、年龄、患者的体重指数及营养状况等与治疗时机相关。

结合患者的临床资料，综合判断肾脏替代治疗时机。

CRRT治疗剂量

年，Ronco发表了一项单中心、前瞻性随机对照研究结果。

单中心、前瞻性随机对照研究，纳入统计者例分三组：治疗剂量在20ml/(kg?h)、35ml/(kg?h)、45ml/(kg?h)

结果显示:治疗剂量在35ml/(kg?h)组的患者，死亡率显著低于治疗剂量在20ml/(kg?h)组的患者，而和45ml/(kg?h)组相比却无显著性差异。

结论：得出了35ml·h-1·kg-1作为常规剂量的分水岭的结论。

这是年单中心、前瞻性随机对照研究

纳入研究20例脓毒症休克伴AKI的患者

分两组：治疗剂量在35ml/(kg?h)、65ml/(kg?h)

以下是多中心、前瞻性随机对照研究（.11-.7）

纳入研究例

分两组：治疗剂量在20ml/(kg?h)及35ml/(kg?h)

大洋洲RENAL试验

这是澳大利亚、新西兰多中心、前瞻性随机对照研究

时间：（.12-.11）纳入研究例

分两组：治疗剂量在25ml/(kg?h)、40ml/(kg?h)

这是年欧洲IVOIRE(重症监护病房脓毒症休克伴AKI的高容量的血液滤过)试验

多中心、前瞻性随机对照研究

历时5年，欧洲18家重症监护病房（ICU）参与，纳入例合并脓毒症休克及AKI的重症患者，CVVH治疗96h

分两组：治疗剂量在35ml/(kg?h)及70ml/(kg?h)

KDIGO指南建议采用CRRT治疗的AKI患者治疗剂量应达到20-25ml/(kg?h)，处方剂量通常需要高于该范围。

推荐采用体重标化的治疗剂量作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH后置换模式治疗剂量至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。

四．CRRT治疗体会

医院肾内科CRRT治疗体会

医院肾内科CRRT小组

年--年12月CRRT例次

年5月～年12月我院住院患者中行CRRT治疗例次数,资料完整者例,其中诊断AKI患者例。

肾损伤(AKI)的标准：根据年KIDGO的建议，1.48h内血肌酐上升≥26.5μmol／L(0.3mg／d1)；2.Scr升高超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7天之内；3.尿量减少0.5ml·kg-1·h，持续6h以上。

年龄最小16岁,最大92岁。

CRRT模式及治疗效果

1、XXX女性，65岁，诊断血栓性血小板减少性紫癜。化验血小板2X，血色素6g/L，凝血异常，血肌酐μmol/L，尿量减少，给予行单纯血浆置换5次，各化验指标正常，好转出院。

2、XXX男性，52岁，诊断为原发性巨球蛋白血症。主要临床表现为巨球蛋白所致的高粘滞血症。此患者当时化验IgM高，临床表现头晕、神经系统症状明显，心力衰竭，当时给予行单纯血浆置换和双重血浆置换结合治疗后IgM减低，症状改善。

3、XXX男性，41岁，临床诊断为小血管肾损害。化验肾功、尿液分析均异常，尿量逐渐减少，血肌酐逐渐升高，咳血痰，给予血浆置换+CRRT治疗后，无血痰，肾功及尿量恢复。

4、XXX男性，51岁，蜂蛰伤后导致急性肾损伤。行血浆吸附+CRRT治疗后好转。

5、XXX男性，40岁，急性重症胰腺炎合并多脏器功能衰竭。早期行CRRT+血液灌流后病情好转。

6、XXX男性，28岁，诊断为横纹肌溶解合并多脏器功能衰竭。化验：血肌红蛋白大于ng/ml，肌酸磷酸激酶为0U/L左右，肾功、肝功均异常，少尿，给予行CRRT治疗后各种指标恢复正常。

7、XXX女性，60岁，慢性肾衰竭合并代谢性脑病，肺部感染。神经系统症状明显，给予连续性血液透析滤过治疗2周后好转出院。

8、XXX女性，27岁，诊断为HELLP综合征。是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。化验：肾功血肌酐μmol/L,转氨酶u/L以上，呼吸衰竭，尿少，呼吸机辅助呼吸，行CRRT治疗1周后进入多尿期，以后患者肾功、肝功均恢复正常。

9、XXX女性，27岁，鱼胆中毒合并多脏器功能衰竭。行CRRT治疗1周后进入多尿期，后患者肾功、肝功均恢复正常。

10、XXX男性，42岁，诊断脑损伤合并高钠血症，肾功能衰竭。行CRRT治疗后进入多尿期，后患者肾功均恢复。

11、XXX女性，70岁，诊断泌尿系肿瘤合并急性肾损伤。行CRRT治疗后缓解了症状，改善了病情。

12、XXX男性，60岁，诊断蛇咬伤合并多脏器功能衰竭。肾功血肌酐μmol/L,转氨酶U/L以上，行CRRT治疗3周后患者进入多尿期，肾功、肝功均恢复正常。

13、XXX女性，52岁，心脏外科手术后合并多脏器功能竭。肾功血肌酐μmol/L，行CRRT治疗3周后患者进入多尿期，肾功、肝功均恢复。

14、XXX男性，71岁，诊断狼疮性肾炎慢性肾衰竭急性心肌梗死急性左心衰。给予行CRRT间断治疗2周后病情平稳，改为普通透析。

治疗模式的选择：

目前我科最长选用的治疗模式是CVVH及CVVHDF

抗凝方式的选择：

抗凝治疗是CRRT治疗的重要前提,可以提高生物相容性,保证血液透析治疗的有效进行，目前我科运用最多的抗凝方式是肝素。

个体化

治疗剂量的把握：首先要区别肾脏剂量与非肾脏剂量

肾脏剂量：35ml/Kg*h

非肾脏剂量：如全身炎症反应综合症、休克及败血症等情况下50ml/Kg*h

五．小结

1.CRRT是目前血液净化领域最新成就之一。

2.目前有关CRRT的治疗时机、剂量等尚缺乏统一标准，需综合判断，个体化治疗为主。

3.更好地合理应用CRRT治疗，有待于进一步临床研究。

通过王老师精彩地讲授,我们明白了CRRT血液净化技术在各学科的广泛应用,不仅可以调节机体水电解酸碱平衡稳定,替代肾脏功能,而且在风湿免疫性疾病、中毒、SIRS、MODS、横纹肌溶解综合征等临床多个科室疾病中举足轻重的作用，为我们今后的诊疗开拓了思路。