如果血钙持续高水平或开始上升

血液中血钙过高(校正钙 3.2 mmol/l(正常范围2.2-2.6mmol/l))

恶心、呕吐或剧烈呕吐为高钙血症常见症状,由于其非特异性表现和潜在并发症,许多学者主张常规钙离子筛查妊娠期phpt症状常与正常妊娠期相似,如口渴、疲劳、头痛和高钙血症,因此很难鉴别

据报道,母体hpt可导致新生儿低钙血症,由于胎儿甲状旁腺发育受抑制,新生儿产后21天出现抽搐症状胎儿并发症还包括宫内生长受限、低出生体重、早产和死产因此高钙血症产妇生产的婴儿出生后应该进行密切观察

由于患者持续抽搐,癫痫发作,给与镇静剂如果血钙持续高水平或开始上升,给与患者二磷酸盐患者钙离子水平和肾功能恢复正常后,身体情况出现好转患者于第10天出院,随后进行内分泌科高钙血症的治疗门诊随访

原发性甲状旁腺功能亢进(phpt)在孕期较少见,部分症状与正常妊娠相似hpt体内钙离子的生理变化常被正常妊娠时期生理变化所掩盖妊娠前发现疾病,预后最好如果妊娠后期才发现hpt,对母体和胎儿而言都是一场灾难

颈部甲状旁腺显像疑似甲状旁腺腺瘤手术前进行超声扫描腺瘤定位甲状旁腺显像显示甲状腺左叶发现甲状旁腺左上腺瘤经甲状腺和甲状旁腺超声确诊为8 mm 大小的甲状旁腺腺瘤

动脉血气分析显示患者代谢性酸中毒腰椎穿刺和头颅ct显示正常在icu中测得甲状旁腺素(pth)升高(53 pmol/l(正常范围 1-6.4 pmol/l))血清尿酸为448 μmol/l

回顾文献中150例妊娠期hpt病例,大多数为甲状旁腺腺瘤,少数为甲状旁腺恶性肿婴儿高钙血症的症状瘤仅有一例出现产后精神症状伴肾结石一些高钙血症危象的患者出现恶心、呕吐和轻度认知功能障碍

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治疗

讨论

妊娠期间,超声检查是甲状旁腺显像最为安全的方法但是非妊娠期,甲状旁腺断层扫描(spect)是术前定位最佳选择妊娠期应避免ct和正电子发射断层扫描(pet)检查,防止辐射

phpt妊娠期保守治疗包括输液、低钙摄入、补充维生素d和强利尿剂等二磷酸盐可导致胎儿骨骼畸形,仅出现危及生命的高钙血症时方可使用

育龄期妇女每年phpt发生率约为6-8/妊娠期间,总钙量降低,校正钙保持不变孕早期pth水平低于正常,妊娠结束后恢复正常总的来说,钙需求量增加,孕晚期需求量急剧增加肠钙吸收量增加以满足需求产后钙通过胎盘从母孕妇高钙血症的症状体转移到胎儿,防止母体高钙血症

鉴别诊断

出院后4周,血清钙再次升高检查患者肌酐清除率,排除家族性低钙尿高钙血症维生素d为10.3 nmol/l(正常范围50-75 nmol/l),尿钙为3.9 mmol/d(正常范围<6.2mmol/d)

肾脏超声显示右侧肾结石肾功能检查显示肌酐280 mmol/l,尿素9.5 mmol/l考虑妊娠合并肾结石及肾功能恶化,决定行右侧经皮肾造瘘术造瘘术后,患者疼痛好转,尿素和肌酐恢复正常一周后,疼痛复发,尿量减少,肾功能再次恶化(肌酐220 mmol/l,尿素9.5 mmol/l)钙离子水平升高(3.2 mmol/l),给予患者静脉输液由于肾功能继续恶化,使用激素促使胎儿肺组织成熟后,在妊娠33+3周时进行剖宫产手术,产下健康婴儿,体重孕妇高钙血症的症状为2.185 kg,未出现新生儿低钙血症及其他并发症

病例

患者女,30岁,妊娠32周,呕吐、右侧腰痛病史示右侧肾结石,肾盂积水产史:剖宫产两次,流产一次,终止妊娠一次,异位妊娠行右侧输卵管切除术

主要生化检验结果显示血清钙持续升高,pth正常或升高,尿钙/肌酐清除率增加血清磷酸盐、镁离子和碳酸氢盐可能降低,氯离子和枸橼酸可能升高尿检显示尿钙增高,羟脯氨酸升高

剖宫产4小时后,患者出现口渴、昏睡、抽搐和颈项强直谨慎输液;但是随后出现低血压,数小时后昏迷指数(gcs)加剧(15到12(e4 v3 m5))考虑子痫,患者出现抽搐时,给予4 g硫酸镁患者随后仅对疼痛有所反应,并出现严重惊厥不适患者无其他任何子痫体征(无蛋白尿、无水肿)患者行气管插管后,转入高钙血症的处理重症监护病房

hpt母体并发症包括肾结石、胰腺炎、骨质疏松、心律失常、高血压和消化性溃疡高钙血症危象可能导致尿毒症、昏迷和死亡妊娠期并发症包括子痫前期、流产和羊水过多

在这个病例中,患者肾结石病史对确诊高钙血症有所帮助,妊娠早期的hpt治疗效果较好内分泌检查确诊甲状腺腺瘤,对早期的治疗和预防并发症意义重大由于患者发现较晚,且身体情况急剧恶化,尽管存在产后高钙血症恶化风险,但是为了治疗高钙血症而延迟分娩并非一个合适的选择此外,所有存在肾结石的患者应该进行hpt筛查,最好进行内分泌检查由于可能存在hpt严重并发症,影响产妇和胎儿,因此筛查对育龄期妇女尤为重要

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子痫、脑炎、脑膜炎、硬脑膜静脉窦高钙血症状、占位性病变

考虑到血钙过高,pth水平升高,诊断为原发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症危象导致尿毒症脑病

hpt最常见的病因是甲状旁腺腺瘤,但应排除甲状旁腺增生、多发性甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺恶性肿瘤一些遗传性高钙血症(包括多发性内分泌瘤病、颌骨肿瘤综合征、家族性甲状旁腺功能亢进和家族性低尿钙高钙血症)也应排除

甲状旁腺切除术是治愈的唯一方法多数学者建议手术切除甲状旁腺腺瘤,预防phpt并发症患者可同时进行甲状旁腺切除术和剖宫产手术,母体和胎儿预后良好

患者行甲状旁腺全切术左侧甲状旁腺显微镜检查显示界限明显,为良性甲状旁腺腺瘤术后,患者校正钙水平恢复正常