2013年护考视听教材外科护理学

第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

第一节正常体液平衡

　　一、水的平衡 　　（一）体液的含量与分布 　　人体体液及其组成成分比较恒定，只在较小范围内波动。人体内体液总量与性别、年龄及胖瘦有关，正常成年男性液体总量占体重的60%，女性为55%，婴幼儿为70%～80%，随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少。体液中细胞内液男性占体重的40%，女性占35%，细胞外液占20%；细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%。可以将细胞内液所在的空间称为第一间隙，细胞外液所在的空间称为第二间隙，这部分细胞外液不断地进行交换，对平衡体液起重要作用，故称为功能性细胞外液。另外，还有第三间隙，是指胸腔、腹腔、脑室和脊髓腔、关节和滑囊等腔隙，这些腔隙内存在少量液体，属细胞外液，虽各有其功能，但在体液平衡及调节中作用不大，属于非功能性细胞外液。然而，这些腔隙内液体可因某些疾病大量增加，如急性化脓性腹膜炎、胸膜炎，直接影响细胞外液总量，引起体液的丢失。正常情况下，体液比例相对恒定，各部分之间又不断地进行交换，保持动态平衡，维持内环境的稳定，保证人体正常的生理功能。　 　　00:01:09 　　（二）24小时液体出入量的平衡 　　正常成人24小时液体出入量为～ml。 　　 　　当出现异常时，如入量不足或丢失过多超出调节范围将出现脱水；相反，入量过多或排出过少将发生水潴留，甚至水中毒。了解这些变化，有助于预防体液失衡的发生。 　　1.无形失水人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约ml，因为是不显的，又称为不显性失水。即使在高度缺水时，这部分水的丢失也是不可避免的，是人只要在进行正常生理活动就必然丢失的水分。因此，在估计病人液体出量时。要计入无形失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。 　　2.尿液正常人每日尿量约～ml，尿比重为1.。肾脏每日排泄体内固体代谢物约30～40g，每溶解1g溶质需15ml水分，故每日尿量至少需～ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。此时的尿比重高达1.，肾脏的负担很重，可见维持尿量的重要性。 　　3.粪便消化道每日分泌消化液ml以上，但仅有约15Oml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。但在病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。在肠梗阻或腹膜炎时大量液体停留在肠道内或腹腔内，被隔离于循环之外，也会造成严重的水、电解质紊乱。 　　4.内生水机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约ml。因数量不多，对整体影响不大。但在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。 　　（三）体液平衡的调节 　　体液的稳定是通过神经内分泌系统和肾脏进行调节，当体液失调时首先通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢复和维持体液的渗透压。血容量的恢复和维持是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统完成。这两个系统共同作用于肾，调节水和钠的代谢，维持平衡。如当人体缺水时，细胞外液渗透压增高，可刺激下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统，产生口渴，人主动饮水。同时，抗利尿激素分泌增加，作用于肾脏远曲小管和集合管上皮细胞，对水的再吸收作用加强，尿量减少，于是水分得到保留，使已增高的细胞外液渗透压回降，反之亦然。 　　二、电解质的平衡 　　1.钠的平衡钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的渗透压和容量。钠增多时，可引起水肿，减少时可造成体液渗透压下降、脱水或血容量不足。正常值为～mmol／L，平均为mmol／L。人体钠盐自食物中获得，正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位。钠盐摄入过多时肾脏排出增加，摄入过少时肾脏排出减少，禁食时尿钠可减少至最低限度。大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水～ml。 　　2.钾的平衡钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol／L。钾有极其重要的生理功能，钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量，维持心肌的正常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和低血钾时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2天以上，应补充钾，否则将出现低钾。正常人需钾盐2～3g／d，相当于10%氯化钾20～30ml。 　　3.氯和碳酸氢根氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯的含量有互补作用，当碳酸氢根增多时氯含量减少，反之，碳酸氢根减少时氯的含量增加，以维持细胞外液阴离子的平衡。当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加，引起低氯性碱中毒。又如病人输入大量氯化钠，由于氯离子增多碳酸氢根减少，而出现高氯性酸中毒。 　　4.钙的平衡体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙很少，只占总钙量的O.1%，血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L，相当恒定，体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响，pH下降离子化钙增加，pH升高离子化钙下降。血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。临床以低钙多见。 　　5.磷的平衡体内的磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值为O.96～1.62mmol／L，磷对人体代谢有重要作用，磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程，同时维持体内的钙、磷代谢及酸碱平衡等。 　　6.镁的平衡镁是细胞内的主要阳离子，体内镁约50%存于骨骼中，其余绝大部分存在于细胞内，只有1%在细胞外液中，血清镁的正常值为O.70～1.10mmol／L。镁具有多种生理功能，有维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用等作用。 　　三、酸碱平衡 　　正常血液酸碱度（pH）维持在7.35～7.45之间，这是机体进行新陈代谢最适宜的环境。机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。 　　1.血液缓冲系统作用快，能应付急需，但最终还需要肺和肾将酸排出体外，血液缓冲系统中有很多缓冲对，其中最主要的是HCO3－／H2CO3。当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和，H＋＋HCO3－→H2CO3→C02↑十H2O。当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和，OH－＋H2CO3→HCO3－＋H2O。缓冲对中HCO3－／H2CO3的比值正常为20／1。 　　2.肺是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官，当血中PC02升高（H2CO3增多）时，呼吸中枢兴奋。呼吸加深、加快，加速C02排出，以降低血中碳酸浓度。反之，当血PC02降低时，呼吸变慢、变浅，以减少C02排出。 　　3.肾是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都须从肾脏排泄。但肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H＋），收回钠离子和碳酸氢根离子。尿pH正常为6。 　　以上三种主要机制相互配合，对酸碱平衡发挥着调节和代偿作用，其中以肾为主。 　　例题 　　1.正常成人每日无形失水量为（） 　　A.ml 　　B.ml 　　C.ml 　　D.ml 　　E.ml 　　答案：（D） 　　2.细胞外液的主要阳离子是（） 　　A.K+ 　　B.Na+ 　　C.Ca2+ 　　D.Mg2+ 　　E.H+ 　　答案：（B） 　　3.对酸碱平衡发挥着调节和代偿作用最主要的脏器是（） 　　A.肾脏 　　B.肝脏 　　C.脾脏 　　D.肺脏 　　E.心脏 　　答案：（A） 　　

第二节水和钠代谢紊乱的护理

　　一、高渗性脱水 　　（一）病因 　　1.水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体，高温下劳动饮水不足等。 　　2.水分排出过多：呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂。 　　（二）病理生理 　　病人体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，导致细胞外液渗透压增高。由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高。 　　（三）临床表现 　　轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%～3%。中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%～6%。重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。 　　不同程度高渗性脱水的临床表现

高渗性脱水

水分丧失量占体重

临床特征

轻度

2%～3%

以口渴为特点，可伴有少尿

中度

4%～6%

口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高

重度

6%

出现高热及神经精神症状

　　 　　（四）辅助检查 　　实验室检查，血清钠高于mmol／L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。 　　（五）治疗原则 　　尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液。脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水。 　　二、低渗性脱水 　　（一）病因 　　频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者。导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水。 　　（二）病理生理 　　低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。 　　（三）临床表现 　　早期轻度脱水，血清钠在mmol／L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g／kg。中度脱水，血清钠在mmol／L以下，失盐0.5～O.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。 　　表1-2-2不同程度低渗性脱水的临床表现

低渗性脱水

血清钠

失盐

临床特征

轻度

mmol／L

0.5g／kg

乏力、头晕、手足麻木、无口渴

中度

mmol／L

0.5～O.75g／kg

出现周围循环衰竭

重度

mmol／L

除上述表现加重外，出现神经精神症状

　　（四）辅助检查 　　血清钠低于mmol／L。尿比重低于1.。尿钠、氯明显减少。 　　（五）治疗原则 　　积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）～ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。大量输入氯化钠时，要防止Cl－输入过多，要选用平衡液。　 　　三、等渗性脱水 　　（一）病因 　　急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。 　　（二）病理生理 　　等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。如不及时补充适当的液体，由于无形水不可避免地丧失，会转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水。 　　（三）临床表现 　　既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。 　　（四）辅助检查 　　实验室检查，血清钠维持在正常范围内，血液浓缩，尿比重高。 　　（五）治疗原则 　　消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量ml和氯化钠4.5g。盐水与葡萄糖交替输入。 　　四、水过多和水中毒 　　水过多和水中毒，临床少见。水排出障碍或入水过多引起大量水存于体内，为水过多；当大量水进入细胞内，导致细胞内水过多称为水中毒，又称稀释性低钠血症。 　　（一）病因 　　1.水排出障碍肾脏是水分排出的主要器官，当肾不能有效排出水分时，使多余的水潴留体内，见于肾衰竭。 　　2.水入量过多摄入或输注过多水，而忽略电解质的补充。 　　3.血管升压素分泌过多（抗利尿激素分泌过多）原因较多，常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征等。 　　（二）病理生理 　　大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，因为细胞内液渗透压较细胞外液渗透压高，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。 　　同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。 　　（三）临床表现 　　水过多，首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。 　　1.急性水中毒发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应的表现。 　　2.慢性水中毒往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。 　　（四）辅助检查 　　实验室检查可发现血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大等。 　　（五）治疗原则 　　1.治疗原发病如治疗肾衰竭、心功能不全等。对肾衰竭病人进行透析治疗。 　　2.限制水的入量一般水的入量控制在70O～ml／d。程度轻者经限制水入量，逐渐排出体内水分，即可得到缓解。 　　3.脱水利尿较重者，除限水之外，须应用脱水利尿剂，常用20%甘露醇和速尿，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。 　　4.静脉输注高渗盐水高渗盐水可纠正低渗和缓解细胞水肿，可用3%～5%氯化钠溶液。 　　例题 　　1.高渗性脱水早期的主要表现是（） 　　A.心率下降 　　B.血压下降 　　C.神志淡漠 　　D.高热 　　E.口渴 　　答案：（E） 　　（2～3题共用病例） 　　男性，63岁，神志清楚，主诉口渴非常明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝深度凹陷，尿很少，尿比重高。 　　2.病人可能是（） 　　A.中度高渗性脱水 　　B.重度高渗性脱水 　　C.中度低渗性脱水 　　D.重度低渗性脱水 　　E.水中毒 　　答案：（A） 　　3、应首先输入的液体是（） 　　A.0.9%氯化钠溶液 　　B.10%氯化钠溶液 　　C.5%葡萄糖溶液 　　D.10%葡萄糖溶液 　　E.20%甘露醇 　　答案：（C） 　　

第三节电解质代谢异常的护理

　　一、钾代谢异常 　　（一）低钾血症 　　1.病因病理 　　（1）入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。 　　（2）排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压。长期应用利尿剂等。 　　（3）体内转移：大量注射葡萄糖，尤其是与胰岛素合用时。可使血清钾降低。 　　（4）碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾排出增多，导致低钾血症。 　　2.临床表现 　　（1）骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至窒息。 　　（2）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。 　　（3）循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤维性颤动或停搏。 　　（4）中枢神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。 　　（5）泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死，甚至发展为失钾性肾病。 　　3.辅助检查 　　（1）实验室检查：血清钾低于3.5mmol／L，如存在失钾性肾病，尿中可出现蛋白和管形。 　　（2）心电图检查：主要改变是T波宽而低或平，Q-T间期延长，出现U波，重者T波倒置，ST段下移。 　　4.治疗原则控制病因，补充钾盐。 　　5.护理措施补充钾盐以口服为安全，10%氯化钾、枸橼酸钾或醋酸钾溶液口服，不能口服者应从静脉补钾。 　　静脉补钾应注意以下事项： 　　（1）尿量：尿量要在30ml／h以上。 　　（2）浓度：氯化钾浓度一般不超过0.3%。即10%的葡萄糖溶液ml加入氯化钾不能超过30ml。浓度过高对静脉刺激大，引起疼痛。浓度过高还可抑制心肌，导致心脏骤停。特别注意绝对禁止直接静脉推注。 　　（3）速度：不可过快，成人静脉滴入不超过60滴／分。 　　（4）总量：每天补钾要准确计算，对一般禁食病人无其他额外损失时，1O%氯化钾30ml为宜。严重缺钾者，不宜超过6～8g／d。 　　以上四项其中尿量是最重要的。 　　（二）高钾血症 　　1.病因病理 　　（1）入量过多：多见于静脉补钾过量、过快、浓度过高所致。 　　（2）排出减少：如急性肾衰竭导致高血钾。 　　（3）体内转移：严重组织损伤，输入大量库存血或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排出，释放于细胞外液，引起血钾增高。 　　（4）酸中毒：当发生酸中毒时，细胞外液中的氢离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出，细胞外液的钾增高，引起高钾血症。 　　2.临床表现多为原发病的临床表现所掩盖。 　　（1）肌肉无力：肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难，此为高钾影响神经-肌肉复极过程。 　　（2）神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。 　　（3）抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏徐缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停搏。 　　3.辅助检查 　　（1）实验室检查：血清钾＞5.5mmol／L。 　　（2）心电图检查：T波高而尖，PR间期延长，P波下降或消失。QRS波加宽，ST段升高。 　　4.治疗原则控制病因，降低体内钾含量。 　　5.护理措施 　　（1）禁钾：停止使用一切含钾药物，如青霉素钾盐，包括禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的食物。 　　（2）抗钾：可应用1O%葡萄糖酸钙20～30ml（或5%氯化钙）加等量5%葡萄糖溶，液缓慢滴入，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用。 　　（3）转钾：碱化细胞外液，以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成，带钾入细胞内。 　　（4）排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。透析疗法是最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。 　　二、钙代谢异常 　　（一）低钙血症 　　1.病因见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。 　　2.临床表现易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol／L。 　　3.治疗原则 　　（1）处理原发病。 　　（2）补钙：10%葡萄糖酸钙10～20ml或5%氯化钙10ml。对需长期治疗的病人，可口服钙剂和维生素D。 　　（3）纠正碱中毒：可提高血中离子化钙的含量。 　　（二）高钙血症 　　1.病因主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血钙增高；服用过量的维生素D等。 　　2.临床表现疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达4～5mmol／L时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol／L。 　　3.治疗原则 　　（1）处理原发病：如对甲状旁腺功能亢进的病人进行手术治疗等。 　　（2）降钙和排钙：低钙饮食，补足水分，输注等渗盐水或硫酸钠，以利钙的排出，降低血钙。 　　三、磷代谢异常 　　（一）低磷血症 　　1.病因 　　（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。 　　（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。 　　（3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。 　　2.临床表现缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于O.96mmol／L。 　　3.治疗原则 　　（1）处理原发病：甲状旁腺功能亢进者行手术治疗等。 　　（2）补磷：特别是长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。 　　（二）高磷血症 　　1.病因 　　（1）入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。 　　（2）排出减少：甲状旁腺功能低下、急性肾衰竭等。 　　（3）磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。 　　2.临床表现常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于1.62mmol／L。 　　3.治疗原则 　　（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。 　　（2）纠正低钙血症。 　　例题： 　　1.高钾血症和低钾血症相同的临床表现或实验室检查是 　　A.肌肉软弱无力 　　B.恶心、呕吐 　　C.心搏徐缓 　　D.心动过速 　　E.心电图示T波高而尖 　　答案：（A） 　　2.下列静脉补钾原则中最重要的是 　　A.成人静脉滴入不超过60滴／分 　　B.氯化钾浓度一般不超过0.3% 　　C.尿量要在30ml／h以上 　　D.每天补钾要准确计算，对一般禁食病人无其他额外损失时，1O%氯化钾30ml为宜 　　E.严重缺钾者，每天补钾不宜超过6～8g／d 　　答案：（C） 　　

第四节酸碱平衡失调的护理

　　本节考点： 　　1.代谢性酸中毒 　　2.代谢性碱中毒 　　3.呼吸性酸中毒 　　4.呼吸性碱中毒 　　一、代谢性酸中毒 　　（一）病因病理 　　体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失而引起。 　　1.体内产酸过多：如高热、脱水、缺氧、休克等。 　　2.排酸减少：如急性肾衰竭体内大量酸性物质不能排出。 　　3.碱性液体丢失过多：如肠梗阻、肠瘘等。 　　（二）临床表现 　　1.呼吸改变：呼吸深而快，以加速C02的排出，降低血中H2C03浓度。有时呼气有酮味，似烂苹果味，因体内脂肪氧化不全产生酮体所致。 　　2.心血管改变：酸中毒时，血清H＋浓度增高。酸中毒合并高血钾时，两者均可抑制心肌收缩力，导致心率快、心律失常、心音弱、血压下降。H＋浓度增高使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。 　　3.中枢神经系统改变：酸中毒时，脑细胞代谢活动受到抑制，病人可有头痛、头昏、嗜睡等，严重者可出现昏迷。 　　（三）辅助检查 　　血pH低于7.35，血[HCO3－]下降；CO2CP、BE值低于正常，血[K＋]可升高，尿呈强酸性。（四）治疗原则 　　1.控制病因：积极治疗原发病。 　　2.纠正脱水：对轻度代谢性酸中毒，控制病因及纠正脱水后，酸中毒可以得到纠正，不需应用碱性液。 　　3.应用碱性液：5%碳酸氢钠为首选。也可应用11.2%乳酸钠，但对缺氧或肝功能不全者不宜应用，以免增加肝脏负担。碱性液用量根据临床表现及CO2CP计算。 　　二、代谢性碱中毒 　　（一）病因病理 　　1.酸性物质丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压、急性胃扩张等都可使胃酸大量丢失，体内HCO3－增多，造成代谢性碱中毒，同时因Cl－丢失，HCO3－增高，又因胃液中含K＋量很低，导致低钾，出现低钾低氯性碱中毒。 　　2.碱性物质输入过多：如长期应用碱性药物。 　　3.低钾：细胞外液钾低，细胞内钾外移，离子平衡导致氢离子进入细胞内，发生碱中毒。 　　（二）临床表现 　　1.因抑制呼吸中枢，病人出现呼吸变浅、变慢。 　　2.伴低钾血症及脱水表现，心律失常、心动过速、血压下降等。 　　3.脑细胞活动障碍，出现神经精神症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。 　　（三）辅助检查 　　血pH和[HCO3－]增高，CO2CP、BE正值增高，血[K＋]下降，尿呈碱性。可有低钾、低氯。低钾性碱中毒时，因肾脏H＋-Na＋交换占优势，可出现反常性酸性尿。 　　（四）治疗原则 　　1.病因治疗：补钾的病人，按照补钾要求进行。 　　2.补液：轻者，补给等渗盐水和葡萄糖液，补充钾盐即可纠正。 　　3.应用酸性液：严重者，pH＞7.65时，及时静脉给0.1mmol／L盐酸溶液或氯化铵。 　　三、呼吸性酸中毒 　　（一）病因病理 　　任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致。 　　（二）临床表现 　　呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。 　　（三）辅助检查 　　实验室检查：血pH明显降低，CO2CP增高，PC02增高。 　　（四）治疗原则 　　1.控制病因。 　　2.改善肺通气：保持呼吸道通畅，如祛痰，给氧，浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢，必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。 　　3.酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。 　　四、呼吸性碱中毒 　　（一）病因病理 　　凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换气使血中PC02明显降低，引起低碳酸血症。 　　（二）临床表现 　　多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。 　　（三）辅助检查 　　血CO2CP和PC02降低，pH上升，[HCO3－]与[H2CO3]比值增加。 　　（四）治疗原则 　　1.控制病因。 　　2.用纸袋罩住口鼻，以增加C02吸入，或吸入含5%C02的02。 　　3.手足抽搐，可给1O%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。 　　练习题 　　呼吸深而快是下列哪一种酸碱平衡失调的临床表现 　　A.代谢性酸中毒 　　B.代谢性碱中毒 　　C.呼吸性酸中毒 　　D.呼吸性碱中毒 　　E.混合性碱中毒 　　答案：A 　　代谢性碱中毒常常合并的电解质代谢异常是 　　A.高钾血症 　　B.低钾血症 　　C.高钙血症 　　D.低钙血症 　　E.高镁血症 　　答案：B 　　下列哪一项是呼吸性碱中毒的治疗原则 　　A.吸入1%～2%的02 　　B.吸入3%～5%的02 　　C.吸入8%～10%的02 　　D.吸入含5%C02的02 　　E.吸入含15%C02的02 　　答案：D 　　

第五节护理

　　本节考点： 　　（1）护理评估 　　（2）护理措施 　　一、护理评估 　　（一）健康史 　　1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。 　　2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病，如糖尿病、肾脏疾病、消化道疾病等。 　　（二）身体状况 　　1.生命体征是否稳定：体温过高引起出大汗导致脱水，血容量不足可使血压下降，血容量不足和某些电解质异常可引起脉搏变化，呼吸变化不仅是体液失调的表现，同时也是体液失调的原因。 　　2.皮肤和黏膜：皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。 　　3.神经精神表现：烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。 　　4.液体出入量：禁饮食，咽下困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿剂等都可使体液大量丢失，引起水、电解质、酸碱失衡。尿量减少可为体液不足引起，也可为肾衰竭少尿期的表现。 　　（三）辅助检查 　　1.实验室检查：血pH值、CO2CP、K＋、Na＋、CO2＋等电解质变化。 　　2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。 　　3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心功能的改变。正常值为O.59～1.18kPa（6～12cmH20），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。 　　（四）心理状态 　　病人及家属对体液失衡的认识及重视程度、承受能力。 　　二、护理措施 　　（一）维持正常体液 　　1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。 　　（1）补多少：包括三部分： 　　1）生理需要量：正常人每日生理需要量为～ml。 　　2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。 　　3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、出大汗、气管切开等损失液量要充分估计。 　　纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理： 　　第1天补液量＝生理需要量＋1／2累积丧失量 　　第2天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量＋部分累积丧失量 　　第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量 　　输液量的多少，除上述计算外，尚需密切观察病人的变化，注意意识、呼吸和心率，根据病情随时调整。 　　（2）补什么：原则是缺什么补什么。对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5～9g／d。氯化钾2～3g／d，葡萄糖～g／d以上。 　　可补液5%葡萄糖盐水～10OOml／d，5%～10%葡萄糖液ml／d，10%氯化钾溶液20～30ml／d。累积丧失量的液体由脱水的性质确定。如高渗性脱水，饮水或输注5%葡萄糖溶液为首选。低渗性脱水，轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水。等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入。酸中毒轻度的纠正脱水，重度补给碱性液等。 　　（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在30ml／h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。 　　2.体液过多的纠正 　　（1）限制水入量。 　　（2）脱水利尿。 　　（二）补液观察和监测 　　（1）精神状况：清醒、合作表示补液正常。 　　（2）脱水情况：口渴、尿少是否得到改善。 　　（3）生命体征：是否平稳。 　　（4）尿量变化：尿量是否增多。 　　（5）体重改变：水过多的病人体重是否下降。 　　（6）中心静脉压与血压改变。 　　（7）心电图监测。 　　（8）生化指标测定。 　　练习题 　　1.纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理，第1天补液量应为 　　A.生理需要量 　　B.生理需要量＋1／4累积丧失量 　　C.生理需要量＋1／2累积丧失量 　　D.生理需要量＋2／3累积丧失量 　　E.生理需要量＋累积丧失量 　　答案：C 　　2.低渗性脱水重度缺钠者的静脉补液顺序是 　　A.先输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水 　　B.先输注含盐溶液，后输高渗盐水，再给胶体溶液 　　C.先输注高渗盐水，后输胶体溶液，再给含盐溶液 　　D.先输注高渗盐水，后输含盐溶液，再给胶体溶液 　　E.先输注胶体溶液，后输高渗盐水，再给含盐溶液 　　答案：A