降磷的同时避免过度抑制iPTH随机对照研

一项对照研究提示,司维拉姆治疗能明显降低患者c反应蛋白及低密度脂蛋白水平,而含钙制剂没有此作用

有研究发现,成纤维细胞生长因子23(fgf23)及其受体在患者的血管壁及钙化斑块中有表达,且与肾功能的下降有关纳斯鲁拉(nasrallah)等对65例血液透析患者的研究发现,fgf23是血液透析患者,特别是新入透析患者血管钙化的独立危险因素

钙摄入过多可增加血管钙化的风险2000年发表的一项研究纳入39例因终末期肾脏病而接受透析的患者,结果发现,存在冠状动脉钙化的患者经口服所摄入的钙明显高于无冠状动脉钙化的患者,且前者的血清钙水平也较高

在一项观察性研究中,给予28例维持性血液透析患者司维拉姆治疗24周后,患者的非高密度脂蛋白及c反应蛋白水平明显降高钙血症初期治疗方法低

一项针对30例维持性血液透析(mhd)患者的rct研究结果提示,碳酸镧治疗组患者主动脉钙化进展程度明显低于碳酸钙治疗组另一项rct研究提示,碳酸镧组患者的冠状动脉钙化(cac)评分较基线时降低,而非碳酸镧磷结合剂对照组较基线升高

关键词:

另一项对212例非透析ckd3～4期患者的rct研究结果提示,与碳酸钙相比,司维拉姆治疗使更多有冠状动脉钙化患者的钙化程度减轻,新发冠状动脉钙化的比例也明显减少对血液透析患者的rct研究也提示,与含钙磷结合剂相比,司维拉姆能延缓血管钙化的进展

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有研究发现,对无动力性骨病或骨形成低的患者给予过多的含钙磷结合剂,可能与动脉钙化的发生相关

非含钙磷结合剂有助延缓ckd患者血管钙化进展

有体高钙血症肾病的治疗方法外试验证实,镧可以阻断钙离子通道,并可激活钙敏感受体,因此可以避免血钙升高,并抑制钙对平滑肌细胞的直接影响

随机对照研究发现,当含钙磷结合剂与非含钙磷结合剂达到同样降磷效果时,含钙制剂的使用常常导致全段甲状旁腺激素(ipth)水平明显降低,甚至低于150pg/ml,而非含钙磷结合剂治疗组患者的ipth水平相对稳定ipth持续低于150pg/ml时往往提示患者存在低转运骨病

血管钙化是慢性肾脏病-矿物质与骨异常(ckd-mbd)的组成部分,其在ckd患者中有较高的患病率血管钙化包括内膜钙化、动脉中层钙化以及瓣膜钙化内膜钙化主要发生在大中动脉,常合并动脉粥样硬化,引起血管狭窄、血流减少,导致心绞痛、心肌梗死和卒中发生

卒中高钙血症指标

两项纳入包括了非透析ckd患者、腹膜透析(pd)患者及hd患者的系统综述及荟萃分析的研究结果提示,与含钙磷结合剂相比,非含钙磷结合剂(司维拉姆及碳酸镧)与其有相当的降磷能力,但可以明显降低患者发生高钙血症的风险

独立于控制磷钙以外的作用

控制血磷的同时避免高钙血症的发生

非含钙磷结合剂防治血管钙化的可能机制

降磷的同时避免过度抑制ipth

四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所 蒲蕾 王莉

非含钙磷结合剂是目前临床上逐渐广泛使用的一类降磷药物,主要包括司维拉姆及碳酸镧近年多数临床研究也证实,非含钙磷结合剂可有效地延缓ckd患者血管钙化的进展,且优于含钙磷结合剂

一项对43例糖尿病血液透析患者进行的rct研究也提示,对于有高钙血症指标轻度以上血管钙化的患者,碳酸镧治疗组血管钙化进展程度明显低于碳酸钙组最新发表的荟萃分析结果提示,与含钙磷结合剂相比,非含钙磷结合剂(司维拉姆及碳酸镧)可减轻ckd患者冠状动脉钙化的进展,并可能因此降低了患者的全因死亡风险

磷水平达标有利防治ckd血管钙化

对ckd2～4期糖尿病肾病患者的随机交叉对照研究证实,独立于降磷作用,碳酸司维拉姆可以明显降低患者的血脂水平、炎症及氧化应激指标,增加抗炎因子,而碳酸钙无此作用这提示,司维拉姆可能通过改善血脂紊乱以及抗炎、抗氧化应激等作用延缓血管钙化进展

心肌梗死

因此,更为重要的是与ckd相关的多种因素,如透析龄、高磷血症、高钙血症、大剂量活性维生素d、过低的骨化三醇水平什么是高钙血症、甲状旁腺功能亢进或低下、炎症反应、氧化应激、糖基化终末期产物以及尿毒症毒素等,对血管钙化的影响(表)

fgf23除了可通过磷介导的途径影响血管钙化外,还可能通过激活炎症、氧化应激等途径促进血管钙化许多临床研究发现,独立于降低血磷的作用,非含钙磷结合剂能够明显降低fgf23水平,但含钙制剂没有此作用因此非含钙磷结合剂可能通过影响fgf23途径发挥延缓血管钙化的作用

大量临床研究表明,血管钙化是ckd患者病残率及死亡率增加的独立危险因素诸多危险因素参与血管钙化的发生和发展,包括传统的心血管危险因素,如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、营养不良、肥胖、吸烟等,但都无法解释ckd患者特别是血液透析患者血管钙化的发生及发展高钙血症二磷酸

非含钙磷结合剂与含钙制剂有相当的降磷作用,但其在血管钙化防治中的优势可能与以下因素有关

一项对90例非透析ckd患者的随机对照研究(rct)结果提示,低磷饮食组以及低磷饮食+碳酸钙组患者的总钙化积分较基线均有明显升高,而低磷饮食+司维拉姆组钙化积分无明显改变

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因此在我国的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中,对于合并血管钙化的高磷血症患者,也建议使用非含钙磷结合剂

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慢性肾脏病-矿物质与骨异常

心绞痛

近期高钙血症心电图两项rct研究也提示,无论是非透析患者还是透析患者,司维拉姆治疗组患者的血钙水平较治疗前降低,而碳酸钙组较治疗前升高有关碳酸镧与碳酸钙的对照研究结果也提示,在治疗后,碳酸钙组患者的平均血钙水平高于碳酸镧组,且碳酸钙组高钙血症的发生率明显高于碳酸镧组

中层的钙化则通常发生在远端动脉,与ckd患者钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进密切相关,使血管顺应性降低,脉压差增大,导致左心室肥厚、心功能不全和心衰,而心脏瓣膜钙化则可加重心衰

其中,钙磷代谢紊乱,特别是高磷血症、高钙血症是导致血管钙化非常重要的因素磷及钙水平的达标将有利于防治血管钙化