指南解读2015ESE成人慢性甲状旁
2017-6-19 来源：不详 浏览次数：次慢性甲状旁腺功能减退症(HypoPT)是一种以低钙、低甲状旁腺激素（PTH）为特点的罕发内分泌疾病。
与其它的激素缺乏性内分泌疾病不同，HypoPT的治疗原则不是“缺什么，补什么”的激素替代疗法，而是补充活性维生素D类似物和钙剂。
为了规范对慢性HypoPT患者的监测、治疗和日常管理，欧洲内分泌学会于年7月发布了《成人慢性甲状旁腺功能减退症治疗指南》。
原文发表于：EurJEndocrinol,Aug,(2):G1-G20
现对指南主要内容翻译及解读如下：
慢性HypoPT的病因与流行病学慢性HypoPT最常见的病因是颈部手术，如甲状腺或甲状旁腺切除术。
HypoPT也可能存在自身免疫性发病机制，很多病人表现为内分泌功能自身免疫调节基因（AIRE）突变。
此外，还存在一些罕见基因病变所导致的包括HypoPT的临床综合征，如DiGeorge综合征等。
HypoPT的患病率约为1/，其中只有1/由非手术引起。
慢性HypoPT的诊断对合并低钙血症和低PTH水平的患者，应考虑慢性HypoPT的诊断。
对不明病因的HypoPT患者，建议行基因检查和/或家庭基因筛查。
慢性HypoPT的管理目标1.对于没有出现低钙血症症状和体征的患者，建议治疗目标为维持血清钙浓度（经白蛋白校正后的总钙浓度或游离钙浓度）在正常参考范围下限或略低于正常下限。
2.建议将24小时尿钙排泄量控制在性别特异性参考范围内。
3.建议将血清磷浓度控制在参考范围内。
4.建议血清钙磷乘积应低于4.4mmol2/l2（55mg2/dl2）。
5.建议将血清镁浓度控制在参考范围内。
6.确保维生素D供应充足。
7.针对不同患者的个体特点，推荐实施差异化治疗措施，以提高患者总体健康水平和生活质量（QoL）。
8.推荐对患者进行疾病知识教育，使其充分了解低/高钙血症和疾病并发症的可能表现。
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慢性HypoPT的治疗治疗目的是减轻低钙血症症状、提高患者的生活质量。
标准治疗包括口服钙剂和活性维生素D代谢产物。通过减少饮食中磷酸盐摄入、增加钙剂补充，可治疗高磷血症。对于高尿钙症，可使用噻嗪类利尿剂，同时低盐饮食。
重组人PTH（rhPTH）替代疗法可作为传统治疗的一种补充，仅限于治疗常规疗法无效的患者。
1.推荐对所有出现低钙血症症状和/或白蛋白校正后血清钙浓度＜2.0mmol/l（8.0mg/dl）、游离钙浓度＜1.0mmol/l的慢性HypoPT患者进行治疗。
2.建议对无症状、白蛋白校正后钙浓度在参考值下限到2.0mmol/l之间的慢性HypoPT患者进行治疗，目的是评估治疗是否能够改善患者健康状况。
3.推荐主要治疗方法为分次口服活性维生素D类似物＋钙补充剂。
4.如果活性维生素D类似物不可供，推荐使用骨化醇（首选维生素D3）。
5.如果患者没有低钙血症症状、且血清钙浓度维持在目标范围内，推荐逐渐调整活性维生素D类似物或维生素D3的剂量。
6.对应用活性维生素D类似物治疗的患者，推荐每日维生素D补充量为-IU/d。
7.对于高尿钙患者，建议减少钙摄入、限盐饮食和/或噻嗪类利尿剂治疗。
8.对于肾结石患者，推荐根据国际相关指南，评估患者的肾结石风险因素与管理。
9.对于高磷血症和/或高钙磷乘积患者，建议采取饮食干预和/或调整钙剂、维生素D类似物剂量。
10.对于低镁血症患者，建议采取措施提高血清镁浓度。
11.不推荐常规使用PTH或PTH类似物替代疗法。
慢性HypoPT的监测1.推荐常规定期监测（每3-6月）游离钙或白蛋白校正后总钙、磷、镁、肌酐（eGFR），并对低钙血症或高钙血症的症状进行评估。
2.调整治疗后，推荐每周或隔周进行生化监测。
3.建议常规检测24小时尿钙排泄量，检测间隔时间可稍长（每年或隔年）。
4.如果患者存在肾结石症状、或血清肌酐水平开始升高，推荐进行肾脏影像学检查。
5.建议定期（每年）对合并症的症状和体征进展进行监测。
6.不建议常规使用双能X线测量仪（DXA）监测骨密度（BMD）。
慢性HypoPT的特殊类型1.常染色体显性低钙血症（ADH）
对于正接受钙剂和/或活性维生素D类似物治疗的ADH患者，由于存在高尿钙和肾脏并发症的高发风险，监测应更加频繁。
2.妊娠及哺乳
在妊娠期间，产妇HypoPT和低钙血症控制不佳可能引起流产、死胎、早产，甚至新生儿死亡。
产妇低钙血症会影响新生儿骨骼发育，引起新生儿代偿性甲状旁腺功能亢进症，还可能导致骨骼畸形、骨折、甲状旁腺增生及临床并发症。
为避免这些潜在风险，医生需仔细监控并调整妊娠和哺乳期妇女的HypoPT用药。
（1）建议非妊娠女性接受活性维生素D类似物和钙剂补充治疗。
（2）对于妊娠和哺乳女性，建议定期（每2周或3周）监测血清游离钙，并维持于参考值下限水平（亦可监测白蛋白校正后总钙浓度）。
（3）如果母亲患有HypoPT，应告知儿科医生和/或新生儿专家，对由母亲接受治疗或母亲潜在疾病而对婴儿产生的可能影响，应进行监测并及时处理。
总结ESE治疗指南共参考了60项符合纳入标准的研究，但只有1项研究的患者量超过人，缺乏更为严格的研究证据。
目前还没有充足证据表明什么是最佳的HypoPT治疗方法，关于生活质量和并发症风险的研究也于近年刚刚起步，大多数样本有限，不利于对死亡率、心血管事件的研究。对最佳钙控制目标也尚未明确。
ESE指南对成人慢性HypoPT的治疗提出了规范化建议，对临床实践具有重要的指导价值。
作者：张征
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会