早期复极综合征的诊断与治疗

年，Shipley和Hallaran首次对早期复极（ER）进行了描述，他们为名健康20~35岁的受试者进行4导联心电图（ECG）检查，发现其中25％的男性和16%的女性心电图II导联ST段抬高。年，Tomaszewski发现一个死于低体温症的男性也存在这种变异。年，Grant在对空间向量心电描记法进行研究时创造了术语“早期复极”。年，Osborn发现了J波，也就是低体温犬出现的Osborn波。心脏病和非心脏病患者均可出现Osborn波，包括神经/脑损伤、迷走神经张力增高、高钙血症和低体温患者。

ER历来被认为是一种正常变异，但很多病例对照和社区群体研究显示，ER与心律失常性心脏骤停发生率升高明显相关。年，Otto等讨论了睡眠时发生特发性心室颤动（VF）的3例东南亚男性患者，患者心电图有J波，且没有结构性心脏疾病，故研究者推测认为ER具有恶性潜能。8年，Ha?ssaguerre等发现有特发性VF病史患者的ER患病率增高。

一、流行病学

多个队列研究显示，一般人群的ER患病率高达13%。75％的ER发生在男性群体中，且男性J点的抬高程度也较高。这被认为与男性睾酮水平较高导致的钾离子外流增加有关。75%ER恶性病例是男性。与健康人相比，特发性VF患者出现J点抬高的频率更高。在年轻运动员中，J点抬高的频率明显高于健康人，但低于特发性VF患者。非裔美国人的ER发病率较高，但这一人群的心律失常风险尚不确定。一病例对照研究发现，特发性VF患者的ER发病率（31％）明显高于健康对照者（5％）。

尽管ER在一般人群中相对普遍，但特发性VF发生率很低。心律失常事件通常发生在高龄（55岁）人群中。45岁前无症状个体的心源性猝死（SCD）风险为3/10万，出现J波者SCD风险为11/10万，ST段水平抬高者SCD风险为30/10万。Wu等人的荟萃分析结果显示，ER患者的心律失常性死亡绝对风险约为70/10万。

二、分子基础和遗传学

导致净复极电流增加（内流性钠和钙电流降低，或外流性钾电流增加）的因素可引起J波抬高。这解释了钠通道阻滞剂如何增加或揭露隐匿性J波中的ST段抬高，奎尼丁也可抑制Ito电流，降低J波和ST段抬高幅度。ER者因去极化/复极化电流不平衡而具有一定程度的电压梯度，心电图表现为J波或ST段抬高。这个电流不平衡是多样化的，可导致局部或透壁的复极离散，导致局部透壁2相折返和紧密耦合室性早搏，或当R-on-T现象发生时导致多形性室性心动过速和VF，特别是在有另外的致心律失常因素或触发因素时。

发生不明原因的SCD患者的亲属更常见ER，提示可能存在致心律失常性遗传突变。已报道的相关基因突变包括KCNJ8和ABCC9基因（ATP敏感性钾通道），KCNE5突变（和罕见的DPP10多态性），影响瞬时外向电流（Ito）、CACNA1C、CACNB2B、CACNA2D1基因（心脏L-型钙通道）与SCN5A和SCN10A基因（钠通道）。KCNJ8的功能获得突变导致外向钾电流增加，而这与ER和特发性VF相关，心脏L-型钙通道和钠通道的相关基因功能丧失突变与ER相关（表1）。

表1：与早期复极相关基因

三、诊断

ER主要靠心电图诊断，表现为正向QRS波终点与ST段起点的交界处突然出现界限清楚的正偏转或切迹，或QRS波终末出现顿挫（因为J点抬高可能隐藏在QRS波的终末部分，导致QRS波群终末出现顿挫）。这可出现在J点抬高≥0.1mv的两个相邻导联。切迹或起始点的顿挫应完全在基线上方，并且顿挫的切线和R波初始下降之间的角度超过10度。ER可以出现ST段抬高（有或没有J波）或没有ST段抬高（有J波或QRS波群的S波顿挫）。ST段抬高定义为至少两个相邻导联抬高≥1mm。早期复极的ST段改变与急性缺血/梗死ST段改变不同，后者是由穿越缺血性和非缺血心肌的电流——“损伤电流”所致。

“ER模式”描述了没有症状性心律失常ER的心电图表现。如果ER模式伴有特发性VF和/或多形性室性心动过速（VF），就可诊断“早期复极综合征”（ERS）。ER被归为“J波综合征”，这是一个J波障碍的表型范围，包括ERS、Brugada综合征、与ST段抬高型心肌梗死和低体温的心律失常。

ER与无心脏疾病者的特发性VF的风险增加有关，并且基线具有ER模式者的急性冠状动脉事件风险增加。ER与非心律失常性心脏疾病不相关。随着ER与心律失常性猝死相关的证据越来越多，研究一直着眼于分辨良性和恶性的ER，试图通过对患者风险分层来优化管理。

四、风险分层

已有研究已经对ER患者的各种心电图参数（作为预后指标）进行了分析（见表2）。Tikkanen等人分析了芬兰和美国年轻健康运动员心电图的ST段形态。ST段被划分为水平型/下斜型（J点后ms内≤0.1mv；下斜型ST段抬高的特点是STJ[J点]/ST80[J点后80ms处点]1）或快速抬高/上斜（整个ST段抬高0.1mv）。大多数存在ER模式的运动员（85％）伴有上升型ST段变异。将这些运动员的心电图与大型群体的心电图相比较，可以发现与没有ER的患者相比，ST段的水平/下斜变异与心律失常性猝死强相关，而上斜型抬高没有显示出与心律失常性猝死显著相关。然而，水平/下斜变异通常见于健康成人，这可能导致恶性ER模式的过度诊断。

Roten等比较了ER和VF患者与那些无症状ER模式患者的心电图，发现VF患者QTc间期显著延长，有J波，并且J波具有较高的振幅，低振幅T波的频率较高，T/R比（II或V5导联）较低。在这些参数中，T/R比值较低与恶性ER强相关。Cristoforetti等分析了ERS患者J波的斜率（J波斜率是指从J点垂直于等电位线的理想线和J波切线之间的角度，形成J角）和J波持续时间（J点[或J0]与J波切线与等电位线交点或J波到ST/T波的斜率变化，取决于哪个首先发生），并与有ER模式的健康运动员的参数进行了对比。ER综合征患者J波持续时间较长（60ms），J角度比ER模式患者显著增大（30度角）。J波持续时间较长且J角较大与较高的心律失常风险相关。其他与恶性ER相关的心电图参数包括下壁/下侧壁导联ER（ERS2型）或全导联ER（ERS3型）和ER转变为Brugada综合征的模式（胸前导联受累）。Aizawa等人研究了良性心律失常导致的RR间期突然延长（间歇）后发生的J波，发现J波的“间歇依赖性增强”与特发性VF相关，具有％阳性预测值和特异性。

运动心电图检查揭露了高危ER模式。Bastiaenen等进行的一项研究对例受试者进行运动耐量测试（ETT）和萝芙木碱激发试验，这些受试者具有心源性猝死（SCD）、持续性室性心律失常病史，不明原因的晕厥史，和/或猝死家族史，而没有明确心脏病因。其中有26例患者基线为ER模式，并且其中萝芙木碱激发试验和ETT可以导致所有侧壁ER模式和快速ST段上升消失。在ST段水平/下斜模式的患者中，萝芙木碱激发试验中有40％ER持续，而在ETT中75％持续。下壁ER在萝芙木碱激发试验中有44%持续，ETT中40％持续。持续性ER患者出现症状的可能性增高（主要是不明原因晕厥），高于在运动耐受试验中ER减弱的患者。

表2：早期复极心电图参数汇总

五、治疗

ER模式在一般人群中相当普遍，特发性VF罕有发生。ER模式通常不会引发症状，也不需要干预。然而，对于从心脏骤停中幸存的ER综合征患者，可植入心律转复除颤器（ICD）。问题在于如何管理家庭成员患有ER综合征或不明原因猝死、有晕厥史或有高风险的ERECG模式的ER模式患者。异丙肾上腺素可用于抑制ER综合征患者的心脏电风暴。除ICD外，奎尼丁可用于ER综合征患者VF的二级预防。

虽然心电图参数已经被建议用于危险分层，但与这些变异相关的心律失常绝对风险仍然是非常小的，这些心电图标志在临床实践中的价值仍然是不确定的，尤其是对于无症状的患者。一方面，虽然ER心电图参数高危患者突发心律失常的可能性非常低，但突发心律失常的后果（无论多么罕见的）仍然是一个严重事件。运动耐受试验可以显示ER特征（萝芙木碱激发试验），并可能确定提示SCD高危的ER模式。

电生理研究（EPS）没有显示出对风险分层的作用，J点抬高可能在VF发作前增强，而且可能不会出现在EPS时。无创性心电图成像（ECGI）和有创性单相动作电位（MAP）被用于研究心脏基质。在不久的未来，ECGI和MAP联合新的遗传测序方法（下一代测序）可能会有助于治疗无症状或中度风险的ER患者。

来源：EarlyRepolarizationSyndrome.ACC.May16,