学海无涯犬22例多中心淋巴肉瘤的诊断与治
2018-5-6 来源：不详 浏览次数：次淋巴瘤是起源于淋巴网状内皮细胞，常发器官为淋巴组织，例如淋巴结、脾脏、骨髓等。犬的淋巴瘤发病率比较高，约占犬的肿瘤疾病的7%~24%。中年至老年犬多发，平均发病年龄为6~9岁。易感品种主要有拳师犬、金毛寻回犬、马士提夫、巴吉度猎犬、圣伯纳犬、苏格兰梗和斗牛犬等。
犬的淋巴瘤主要分为多中心淋巴瘤、胃肠道淋巴瘤、原发的中枢神经系统淋巴瘤和皮肤淋巴瘤四种形式。其中，多中心淋巴瘤最常见，占犬淋巴瘤的80%左右。
大多数淋巴瘤患犬可能会出现一系列的非特异的临床症状，例如厌食、体重减轻、呕吐、腹泻、消瘦、腹水、呼吸困难，以及发烧等。多中心淋巴瘤患犬常以体表淋巴结无痛性的肿大为特征，伴有厌食、体重减轻等临床症状；肠道淋巴瘤患犬的消化系统症状更为典型，随病情发展呕吐、腹泻、便血的程度不等，甚至会出现肠道穿孔的现象；原发的中枢神经系统淋巴瘤患犬可能会出现抽搐、麻痹和轻瘫等症状；皮肤型淋巴瘤患犬在初期表现为局部的结节、溃疡、红斑或剥落性的皮肤病。患有恶性淋巴瘤并伴有高钙血症的犬还会表现出多饮多尿的症状。骨髓浸润的患犬还可能出现贫血、血小板减少症或者中性粒细胞减少症。
对大多数怀疑患有淋巴瘤的动物来讲，诊断及综合评估应该包括全面的体检：完整的病史调查及临床检查、具有分类计数和血小板计数的CBC、血清生化检查、尿液检查、影像学检查（胸腔X线检查和腹部及体表淋巴结的超声检查）等；细胞学检查和组织学检查对确诊来讲是至关重要的。也可以进行分子水平的诊断，例如可以通过免疫组化和免疫细胞化学、流式细胞计数、PCR技术等手段，对患病犬的外周血液、淋巴结的细胞进行分析诊断。
犬淋巴瘤的治疗手段主要为化疗，独立存在的皮肤淋巴瘤也可以手术切除，并辅以化疗。在各种各样的化疗方案中，以CHOP（C：环磷酰胺，H：多柔比星，O：长春新碱，P：泼尼松）为基础的联合化疗应用最为广泛，有效率也比较高；而单一药物化疗方案中，只有多柔比星的疗效较好。因此，在临床工作中，兽医往往推荐联合化疗方案。其他治疗手段包括放疗、免疫疗法、骨髓移植等。目前在美国等发达国家放疗应用比较广泛，也有骨髓移植的相关研究。
1诊断与讨论
1.1病例来源
从年10月至年10月期间，医院共诊断出22例犬的多中心淋巴瘤病例，其中有59%（13/22）为公犬，41%（9/22）为母犬；发病年龄从3岁到14岁不等，平均年龄为7.13岁（见表1）。另外，这22例患犬中，英国可卡犬和杂种犬各4例，德国牧羊犬3例。很多回顾性统计的结果显示金毛寻回犬的发病率较高，其他发病率较高的品种有斗牛犬、雪纳瑞犬、拳师犬、罗威纳犬等。中到老年犬易发病，平均年龄为6~9岁，无明显的性别倾向。本次统计的发病年龄与报道一致，但由于样本量很小，无法判断易患品种和性别倾向与报道是否一致。值得注意的是，这22例犬均未做过绝育手术，跟国外的报道有很大区别。国外一篇文献显示，52例参与试验治疗的淋巴瘤患犬中，42例做过绝育手术。这一对比暗示国内宠物的绝育率远比国外低。
表例多中心淋巴瘤患犬的年龄分布
年龄段（岁）
3~5岁
6~8岁
8~10岁
＞10岁
合计
病例数（例）
5
10
5
2
22
百分比（%）
23%
45%
23%
9%
%
1.2病史调查和临床症状
结、肩前淋巴结、腘淋巴结、腹股沟淋巴结等明显肿大），其他临床表现包括精神沉郁、食欲减退、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难、消瘦、贫血、发烧等，这些症状和报道一致。另外，2只患犬在治疗末期出现腹水，1只患犬在治疗末期时全身皮肤表面出现大量的直径大于2cm的肿物，细针抽吸检查证实为淋巴瘤。有资料显示大约30%的病例在初次诊断出来时已经表现出了明显的肺部浸润，这些病例会表现出咳嗽、呼吸困难等症状。T淋巴细胞瘤的病例还可能会出现高钙血症这一副肿瘤综合征，从而出现多饮多尿的症状。1只犬虽然生存了15个月，但出现了失明的症状。据国外报道，有30%左右的患犬会出现眼睛的淋巴侵袭。
表例多中心淋巴瘤患犬的临床症状（按出现频率从高到低排列）
临床症状
体表淋巴结肿大
精神不振
食欲减退
消瘦
呕吐
腹泻
咳嗽
病例数（例）
22
18
16
5
3
2
2
百分比
%
82%
73%
22%
14%
9%
9%
1.3实验室检查
如表3所示，全血细胞计数发现28%（5/18）的患犬有贫血的表现，56%（10/18）的患犬出现了白细胞增多症，44%（8/18）的患犬出现了血小板减少症。贫血是最常见的副肿瘤综合征，但目前引起贫血的机制还不是非常清楚，可能跟免疫介导或肿瘤引起的慢性失血有关。白细胞增多症可能是副肿瘤综合征的而表现，也可能是继发感染的表现。血小板减少症可能跟生成减少而消耗增加有关，也可能是DIC的表现；如果肿瘤浸润到骨髓，将会出现明显的血小板减少症和凝血障碍。也有说法，出现溶血性贫血和血小板减少的病因是恶性淋巴细胞继发蛋白质的产生，这些蛋白质捆绑或模仿红细胞或血小板上的抗原导致抗原抗体结合物，并产生免疫介导破坏这些细胞。
血清生化检查发现29%（4/14）的患犬ALT出现升高，21%（3/14）的患犬AST出现升高，57%（8/14）的患犬ALP出现升高，21%（3/14）的患犬GGT出现升高。由于患犬的直接胆红素和总胆红素都没有明显的变化，因此怀疑这些指标的升高是肝功能下降的表现，而不是胆汁淤积的表现。由于超声检查证实81%（13/16）的患犬脾脏出现了低回声结节，对部分患犬的肝脏进行细胞学检查，证实肝脏发生了淋巴细胞的浸润（见图2）。21只犬中，只有1只犬出现了高钙血症，但没有进行免疫表现型的分型。还有1只犬出现了低白蛋白血症，后发展为腹水。这些指标的变化对治疗有非常重要的指导意义。
表例多中心淋巴瘤患犬初次就诊时的实验室检查结果
检查指标
RBC（↓）
WBC（↑）
PLT（↓）
ALT（↑）
AST（↑）
ALP（↑）
GGT（↑）
变化例数/送检例数
5/18
10/18
8/18
4/14
3/14
8/14
3/14
百分比
28%
56%
44%
29%
21%
57%
21%
1.4细胞学检查（细针抽吸）
细胞学检查是一种快速诊断的方法。淋巴瘤患犬细胞学检查时的典型表现为：淋巴母细胞的比率升高、核仁增多、出现异常的有丝分裂相等。这22例犬进行细胞学检查均出现了典型的淋巴瘤的特征性变化（见图1）。文献显示，可以直接用细胞学涂片进行免疫组化染色，区分其免疫表现型。
1.5影像学检查
结合X线检查和临床表现，2例（9%）犬被怀疑已经发生了肺部的浸润。超声检查显示88%（14/16）的患犬肝脏肿大，31%（5/16）的患犬肝脏出现了低回声结节（见图3），88%（14/16）的患犬脾脏肿大，81%（13/16）的患犬脾脏出现了低回声结节（见图3）。对部分患犬的肝脾进行细胞学检查，证实肝脏或/和脾脏发生了淋巴细胞的浸润（见图2）。结合影像学检查结合肝脏脾脏的细胞学检查的结果，可以进行临床分期，并对治疗和预后有重要的指导意义。
表4世界卫生组织的淋巴瘤的临床分期系统
分期
特征
Ⅰ期
只有1个淋巴结受到侵袭
Ⅱ期
﹥1个淋巴结受到侵袭，限于横膈的同一侧
Ⅲ期
多个淋巴结，横膈两侧的淋巴结均受到侵袭
Ⅳ期
伴随肝脏或脾脏的侵袭
Ⅴ期
伴随骨髓或者淋巴结外其他组织的侵袭
亚期
a）无全身症状
b）有全身症状
摘自：CarolynJ.Henry,MaryLynnHigginbothametal:CancerManagementinSmallAnimalPractice.
1.6临床分期
临床分期对治疗和预后有很大的帮助，因为准确的预后能和主人之间建立良好的沟通。淋巴瘤的WHO临床分期系统（表4）显示，出现肝脏或脾脏浸润的病例临床分期至少在Ⅳ期，如果发生了骨髓浸润，或者其他淋巴结外的转移，临床分期为Ⅴ期。然而，这22例淋巴瘤患犬中，只有1例做了骨髓抽吸检查，因此不能进行全面的分期。初步分期发现，94%（15/16）的患犬的临床分期应该在Ⅳ期或Ⅳ期以上，只有1例为临床Ⅲ期。这一结果和国外的统计区别较大，一篇文献显示，在进行临床分期的52例多中心淋巴瘤病例中，Ⅳ期和Ⅴ期的病例占75%。另一篇文献显示，进行临床分期的90例患有多中心淋巴瘤的犬中，Ⅳ期和Ⅴ期的病例占75.5%。这一对比暗示目前国内的宠物主人或医生对这一疾病没有足够的认识，几乎所有的病例被诊断出来时已经发展到晚期。
1.7预后
患有多中心淋巴瘤的犬预后不一，影响预后的因素也有很多，包括肿瘤的位置，临床分期（病程），有无临床症状（临床分期的亚分期），组织学分级、免疫表现型（T细胞或B细胞）、之前的用药情况，以及随后多种药物耐药性（MDR）发展的情况。尽管犬的淋巴瘤很少能治愈，大多数患病动物在治疗期间能获得完全缓解，并且能提高生活质量。
免疫表现型和WHO的临床分期在犬淋巴瘤的预后方面是两个最重要的因素。很多报告证实CD-3免疫反应性的肿瘤患犬（起源于T淋巴细胞）的缓解时间和存活时间往往比较短，而B淋巴细胞瘤的患犬预后比T淋巴细胞瘤的好。和WHO亚分期为a（无全身症状）的犬相比，亚分期为b（有全身症状）的患病犬的缓解时间和存活时间也更短。Ⅰ期和Ⅱ期淋巴瘤的犬比高级（Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期）淋巴瘤的犬预后更好。在一些研究中，血钙升高（﹥11.9mg/dl）也是阴性预后因子；但是，这种情况并不适用于多变量的分析，因为高钙血症往往和T细胞表现型相关[1-4]。组织学分级（亚级）也会影响预后。中级或高级（大细胞、中心母细胞和免疫母细胞）淋巴瘤患犬对化疗的应答比较好，但是复发时间较早。低级淋巴瘤患犬（小淋巴细胞或者中心淋巴细胞）对化疗的应答率比较差，但是在存活时间上比低级或中级淋巴瘤患犬有优势。目前我们没有进行免疫表现型的分型，也没有进行组织学分级。
一些研究显示性别对预后也有影响。去势的母犬常常预后良好，公犬往往是T淋巴细胞表现型的，预后较差。
2选择治疗方案
多中心淋巴瘤的治疗手段有化疗（单一药物化疗和联合化疗）、放疗、以及干细胞移植、营养介入等，但国内目前应用最广泛的治疗手段为化疗。其中，化疗又分为单一药物化疗和多种药物联合化疗。
2.1单一药物化疗
据统计，犬的淋巴瘤的最有效的化疗药物是多柔比星，L-天门冬酰胺酶，聚乙二醇-L-天门冬酰胺酶，长春新碱，环磷酰胺，和泼尼松。其他药物也有活性，二线药物有长春花碱、放线菌素-D、米托蒽醌、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、9-氨基喜树碱，异环磷酰胺、阿糖胞苷、吉西他滨、洛莫司汀和多拉司他汀-10。所有这些，阿糖胞苷、异环磷酰胺、多拉司他汀-10和吉西他滨活性最小。和标准的化疗方案相比，用单一化疗药进行诱导化疗时，除了多柔比星，几乎都不能产生持续的缓解。
2.2多种药物联合化疗
在过去15~20年内形成了很多种关于犬淋巴瘤的多种药物化疗方案，但大多数化疗方案是CHOP的改良方案。CHOP化疗方案是用来治疗人类淋巴瘤的，一共有四种药物，分别为环磷酰胺（C）、多柔比星（H）、长春新碱（O）和泼尼松（P）。该方案中第一周使用长春新碱，第二周环磷酰胺，第三周长春新碱，第四周多柔比星，第五周停药，第六周开始重复上一循环（见表1），每种药物都静脉输液。其中第一个循环还要应用泼尼松，口服，第一周剂量为2mg/kg，之后每周递减0.5mg/kg的剂量，一个月后停药。
表1CHOP化疗方案简介
第1周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
第8周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
泼尼松，2mg/kg,PO,SID
第9周
多柔比星，30mg/m2,IV
第2周
环磷酰胺，mg/m2,IV
第11周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
泼尼松，1.5mg/kg,PO,SID
第12周
环磷酰胺，mg/m2,IV
第3周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
第13周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
泼尼松，1mg/kg,PO,SID
第14周
多柔比星，30mg/m2,IV
第4周
多柔比星，30mg/m2,IV
第16周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
泼尼松，0.5mg/kg,PO,SID
第17周
环磷酰胺，mg/m2,IV
第6周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
第18周
长春新碱，0.7mg/m2,IV
第7周
环磷酰胺，mg/m2,IV
第19周
多柔比星，30mg/m2,IV
传统诱导化疗（不使用L-天门冬酰胺酶）的完全缓解率高达70%~90%，中位生存期为一年左右（见表2）。大约20%~25%的犬在采用这些治疗方案之后能存活2年或者更久。威斯康星的CHOP改良方案的完全缓解率高达94%，中位生存期也比传统CHOP方案治疗的更长，这一方案的第一个药物是L-天门冬酰胺酶，完成初次诱导化疗需要25周。不过是否建议使用L-天门冬酰胺酶，目前也存在很大争议。一项研究表明，使用L-天门冬酰胺酶之后，缓解率和存活时间并没有明显改善，毒性作用也没有明显减弱。
表2不同化疗方案的治疗效果
化疗方案
完全缓解率
中位生存期
COP
70%~75%
7.5月
Madison-Wisconsin25wk
94%
13.2月
VELCAP-S
94%
12.5月
洛莫司汀
17%
3.5月
多柔比星
59%~79%
7.3~9月
米托蒽醌
25%
3月
摘自：CarolynJ.Henry,MaryLynnHigginbothametal:CancerManagementinSmallAnimalPractice.
3化疗的毒副作用及应对措施
3.1胃肠道毒性
胃肠道毒性可能继发于肠道上皮细胞的直接损伤，或通过化学感受器对输出神经的刺激。胃肠道毒性的典型表现是食欲不振、反胃、呕吐，和/或腹泻，严重胃肠道毒性反应有很多后果，包括脱水、营养不良、延迟化疗、降低化疗剂量、增加主人的经济负担（例如住院）等。预防性的治疗非常关键，报道显示化疗前先给予胃复安能显著降低呕吐的发生率，化疗前使用苯海拉明也能显著降低过敏的发生率（紫杉醇除外）。
3.2骨髓抑制
由于化疗药物的作用机理是杀死快速分化的细胞，因此，化疗药在杀死肿瘤细胞的同时，也能杀死机体自身的快速分化的细胞，例如骨髓中的造血细胞。循环寿命最短的细胞最易受到伤害，因此骨髓抑制往往表现为中性粒细胞减少和/或血小板计数下降。如果中性粒细胞计数少于~/μl或者血小板计数少于/μl时，应推迟化疗。如果发生骨髓抑制的患病动物出现发烧的症状，需要住院治疗，肠外给予广谱抗生素，并进行补液治疗。
严重胃肠道毒性、中性粒细胞计数在最低点降到/μl，或者第二次计划中的化疗前检查时如果白细胞计数在/μl以下，要将化疗剂量下降20%。不能轻易降低化疗剂量，因为化疗强度对抗肿瘤效果非常重要。应该在考虑对化疗减量前积极消除化疗的副作用，例如进行系统性的治疗（例如，止吐、止泻）。
针对贫血和白细胞下降，可使用促红细胞生成素、巨力肽、胸腺肽等药进行辅助治疗，收效良好。特别是吉粒芬能显著提高白细胞数量。同时配以口服补血药物补血维他、补血肝精等，促进血细胞的恢复，提早进入下一个化疗周期。
化疗后的辅助抗肿瘤药的应用如新活力，托消化瘤胶囊可起到延长无病间期的时间。
3.3脱毛
大多数动物主人会关心动物脱毛的问题，但是临床上并不显著。毛发持续生长的犬（例如，贵宾犬、梗犬、西施犬、以及古代英国牧羊犬）在化疗中会掉毛。整个治疗方案完成后毛发会再生，但是毛发的颜色和质地可能会改变。
3.4炎症反应和肝脏治疗
一些病犬在首次化疗后白细胞显著升高（2~3倍），这可能是由淋巴结快速缩小，淋巴瘤的急性溶解坏死引起的。针对这种情况，连续21天给予抗生素（速诺，乐利鲜等），患犬的白细胞可逐渐下降至正常范围。
第一个治疗周期配以化疗辅助药白细胞介素二（协力肽）效果更好。针对肝脏受到侵袭而出现的肝功指标较高，我们采取口服保肝治疗药，如恩托尼、肝利健等也起到明显的效果，很快肝指标恢复到正常范围。
4补救治疗及效果
大多数淋巴瘤患犬缓解一段时间后会出现复发，研究显示犬的复发淋巴瘤里，肿瘤细胞更易于表达MDR-1基因，MDR-1基因编码跨膜蛋白的药物泵，常常和多种药物的耐药性相关。其他导致复发的原因有：剂量不足、给药频率不够、不能在特定的位置达到有效的血药浓度（例如中枢神经系统）。
淋巴瘤的首次复发时，需要尝试进行再次的诱导治疗，诱导方案应该首选之前已经成功的治疗方案。使用多柔比星再次诱导时需要进行心脏评估，使用心脏保护剂。一般来讲，再次诱导的有效率和维持时间常常是初次诱导的一半。完成CHOP为基础治疗方案的犬，停止化疗以后疾病复发时，进行再次诱导的有效率能达到90%。
如果再次诱导治疗失败，犬对最初的诱导治疗没有反应，要尝试采用所谓的补救治疗药物或者补救治疗方案。补救治疗所用的药物是标准的CHOP方案中没有的药物，这些药物平时并不使用，只有在耐药性出现后才使用。用于犬的最普遍的补救方案包括单一药物和联合用药，这些药物有放线菌素D、米托蒽醌、多柔比星（如果多柔比星不包含在最初的诱导方案中的话），多柔比星/达卡巴嗪联合用药、洛莫司汀（CCNU）、L-天门冬酰胺酶和氮芥联合应用，长春新碱、甲基苄肼和泼尼松（MOPP）联合应用。报道显示大体有效率大约有40%~50%，有效时间大约为1.5~2.5个月，只有一小部分患病动物的维持时间较长。表3列出了一些犬的补救方案以及报道的治疗结果。
5具体补救方案
洛莫司汀70mg/m2PO，三周一次，连给五次，L-门冬酰胺酶U/kg，SQ，从第二次起开始给药，泼尼松按原来CHOP方案逐减给药。
洛莫司汀，90-mg/m2PO每三周一次，效果一般。
多柔比星在COP方案中可起到效果，但总剂量不能超mg/m2。
放线菌素D，0.5–0.8mg/m2IV每2-3周一次。
米托蒽醌，5.5mg/m2IV每3周一次。
长春碱，2mg/m2IV，2.3mg/m2IV2.6mg/m2IV，每周一次，逐渐加量，副作用大，要监护。
表3补救方案有效性总结
方案
动物数量
完全有效（%）
平均有效时间（天）
放线菌素-D
12
42
42
米托蒽醌
44
30
NR
多柔比星
12
33
多柔比星-达卡巴嗪
15
33
﹤42
氮芥,长春新碱,甲基苄肼,泼尼松
31
61
顺铂-阿糖胞苷
10
10
56
米托蒽醌
15
47
NR
洛莫司汀（CCNU）
43
7
86
节选自StephenJ.Withrow,DavidM.Vail.WithrowandMacEwen’sSmallAnimalClinicalOnocology..
6注意事项
?如果患病动物得到完全缓解的话，所有的治疗在19周后停止。
?应该在每个化疗周期之前进行全血细胞计数的检查。如果中性粒细胞计数在以下，需要在5——7天之后对CBC进行再次监测。
?呋塞米和环磷酰胺一起使用，1mg/kg,IV，以降低无菌性出血性膀胱炎的发病率。对于出现尿血的病例，可用苯丁酸氮芥代替环磷酰胺，1.4mg/m2，口服。
?对于那些体重小于15kg的犬，多柔比星的剂量应改为1mg/kg，而不采用30mg/m2。
?化疗开始前为防止化疗药的副作用，提前半小时注射苯海拉明和西咪替丁(4mg/kg)。
?为了防止输液流入皮下，全部采用留置针输液，并在输液结束后用5-10ml生理盐水冲留置针，防止化疗药进入皮下。
?诊断出有心脏病的犬，可用放线菌素D，0.75mg/m2或米托蒽醌，5.5mg/m2代替多柔比星。
?对急性淋巴细胞白血病（ALL），应该同时使用L-天门冬酰胺酶（IU/kg,IM）和长春新碱，直至完全缓解。
2化疗安全与防护
由于化疗药有很强的毒副的作用，因此在对动物进行治疗的同时，工作人员也要密切注意自身的防护。
药品运输和药品保存要十分谨慎，化疗药要单独保存，不能和其他药物摆放在一起。若发生药物泄漏的情况，要严格做清洗和消毒的处理。
医护人员在配药和给药、化疗后护理、废弃物处理等方面严格按照安全规则来操作，以免造成不必要的伤害。医院必须配备生物安全柜，配药过程要全部在生物安全柜内进行。废弃物要分开处理，不能当做普通的医疗垃圾进行处理，最好要焚烧。
化疗药的排泄时间大概为给药后的48~72小时，但不同品种的动物和不同药物的药动学各有差异，因此，在化疗后的一周内不要直接接触动物的粪便等排泄物。污染区域要用漂白粉溶液消毒，污染皮肤要用肥皂和清水彻底清洗。
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