骨化三醇与碳酸钙D3合用是否合理
2019-2-5 来源：不详 浏览次数：次有患有原发性骨质疏松症的患者咨询药师，主诊医生处方“骨化三醇胶丸与碳酸钙D3片合用”，而骨化三醇胶丸的说明书上写着“由于骨化三醇是维生素D3的最重要代谢产物之一，因此在骨化三醇治疗期间禁止使用药理学剂量的维生素D及其衍生物制剂，以避免可能发生的附加作用和高钙血症”，那是不是说，骨化三醇胶丸和碳酸钙D3片不能一起服用了？
1维生素D的体内代谢过程维生素D2和D3(统称为维生素D)被吸收入血后与维生素D结合蛋白结合，随后被运输到肝脏。在肝脏，维生素D经25-羟化酶(CYP27A1)羟化后转化为骨化二醇（25-(OH)D）。25-(OH)D与维生素D结合蛋白结合进入血液循环，并在肾脏1α-羟化酶(CYP27B1)催化下生成活性代谢产物骨化三醇（1,25-(OH)2D）。1,25-(OH)2D进入血液循环后，同样与维生素D结合蛋白结合，并随血液循环达到其作用的靶器官，如小肠、骨骼及肾脏，分别与上述组织细胞中的维生素D受体(VDR)结合后发挥其生物效应。
2关于骨化三醇骨化三醇为维生素D的代谢活性产物，化学名称为1，25-羟基维生素D（化学式：1,25-(OH)2D）。适当剂量的骨化三醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。可以这样理解，维生素D中的维生素D2及D3在体内（肝脏、肾脏）代谢后，形成了骨化三醇，然后才发挥出治疗骨质疏松症的作用。所以，骨化三醇又被称为活性维生素D。
3关于碳酸钙D3碳酸钙D3为碳酸钙与维生素D3的复方制剂。以钙尔奇D?（通用名：碳酸钙D3片-D）为例，每片碳酸钙D3含碳酸钙1.5克(相当于钙毫克)，维生素D国际单位（IU）。
4关于骨化三醇和碳酸钙D3合用大多数原发性骨质疏松症患者，都存在维生素D缺乏。当维生素D缺乏时，25-(OH)D水平降低，1,25-(OH)2D的合成减少，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，PTH刺激1α-羟化酶的活性，转而使1,25-(OH)2D的水平恢复正常甚至偏高，此时如果补充普通维生素D将可提高体内25-(OH)D的水平，使1,25-(OH)2D的合成恢复正常，从而纠正继发性甲状旁腺功能亢进。
但如果给予活性维生素D，由于活性维生素D的半衰期较短，使升高的PTH不能得到持续性的抑制，不能很好地纠正继发性甲状旁腺功能亢进；并且，在给予活性维生素D时，活性维生素D的峰值过高，体内的24-羟化酶被诱导，加速25-(OH)D和1,25-(OH)2D的降解，从而使血液循环中的25-(OH)D和内源性的1,25-(OH)2D水平进一步下降，使得血液中1,25-(OH)2D水平的“低谷”加深；活性维生素D升高血磷后使纤维母细胞生长因子23（FGF23）产生过多，FGF23抑制1α-羟化酶的活性从而减少体内1,25-(OH)2D的生成，使1,25-(OH)2D水平的“低谷”进一步加深；此外，由于循环中的25-(OH)D水平的下降，导致骨骼中参与骨钙的转运及释放的24,25-(OH)2D合成减少；活性维生素D还容易引起高钙血症。
由于上述原因，对于维生素D缺乏的患者，活性维生素D不如普通维生素D的效果好，也不如普通维生素D安全。但如果患者有肾脏器质性损害，1α-羟化酶的数量及活性均降低，或在某些其他病理情况下，如FGF23分泌过多、PTH分泌减少或糖皮质激素过多，使1α-羟化酶的活性受到抑制或不能被激活，给予活性维生素D将比补充普通维生素D更加优越，但由于给予活性维生素D时，维生素D的缺乏不仅不能得到纠正，反而会加重，因此，在给予活性维生素D时，建议同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物。
药师建议
（1）如原发性骨质疏松症患者，无合并肾脏器质性损害的，建议选用普通维生素D（首选D3，其次是D2）,不建议单用或联合使用活性维生素D（如，骨化三醇）。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。
（2）如原发性骨质疏松症患者，合并肾脏器质性损害的，在给予活性维生素D的同时，建议同时补充普通维生素D，同时注意监测患者的血钙浓度，避免引起高钙血症。服用骨化三醇后，应该分别于第4周、第3个月、第6个月监测血钙和血肌酐浓度，以后每六个月监测一次。
综上所述，骨化三醇和碳酸钙D3能合用，但必须符合一定的前提条件。如非必要，无需合用。
参考文献：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，10(5)：-.
[2]姬尚丽，谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用[J].药品评价，，10(5)：27-44.
潘药师赞赏
