答案公布溃疡性结肠炎术后的罕见并发症

病例资料：

患者，女，49岁，因难治性溃疡性结肠炎，接受恢复性直肠结肠切除术联合回肠袋-肛管吻合术（IPAA）治疗。手术后3个月，该例患者在回肠肛门吻合口上侧表现慢性抗菌性难治性憩室炎，而且通行狭窄。

初步检查发现，既无回肠受累，也无直肠残端封套炎。艰难梭菌粪便酶免疫分析和巨细胞病毒活检均为阴性。连续使用抗菌素（甲硝唑，环丙沙星），类固醇灌肠剂（倍他米松），外用美沙拉嗪，和内镜扩张术，都未能达到临床或内镜下缓解。

手术后五年，患者因急性腹痛，呕吐和腹泻（大便20次/天）就诊。血液化验结果显示中性粒细胞血症（c/mL），C反应蛋白值升高（mg/L)。

腹部盆腔CT检查示小肠延伸扩张，小肠和回肠袋肠壁增加，以及卫星炎症淋巴结（图A）。

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回肠袋内镜示有严重憩室炎伴红斑，自发性出血，深层溃疡??包括??粘膜脱落（图B）????????

诊断结果：回肠袋-肛管吻合术后艰难梭菌憩室炎

回肠内镜检查结果为弥漫性回肠炎及伪膜性结肠炎（图C）。回肠活检显示粘膜溃烂，脓肿晦涩，多形性炎症浸润绒毛膜。无巨细胞病毒感染表现。排除克罗恩病。粪便中艰难梭菌酶免疫呈阳性，诊断为艰难梭菌憩室炎。

口服甲硝唑（每次mg，每日三次，维持14天），临床症状暂时得到缓解。然而，观察发现停用抗生素3天后复发，进而改用口服万古霉素治疗（每次mg，每日四次，维持14天）。5天、15天的囊内窥镜显示以前的病变得到显著改善，伪膜性结肠炎的逐渐消失（图D，E）。迄今为止，患者临床症状得到持续缓解。

憩室炎是IPAA最常见的长期并发症，在潜在溃疡性结肠炎患者中，经全直肠切除术后，发病比例在23%～46%之间。一般疑是共生菌群（生态失调）组成改变造成的。虽然艰难梭菌憩室炎（仅限于回肠袋）是IPAA后常见并发症，在最近的一系列案例中达11%。但另外两个不同的并发症更为少见，即，回肠上游的艰难梭菌肠炎和回肠渗透性艰难梭菌憩室炎（回肠憩室炎）。

回肠上游的艰难梭菌性肠炎是一种罕见性疾病，大多发生在结肠外科手术的患者身上。迄今为止，已有6例患者用IPAA治疗溃疡性结肠炎，在全直肠切除术后，患上游回肠的艰难梭菌性肠炎。

迄今为止，已报道的艰难梭菌性肠炎仅有4例。这些案例报告表明，回肠渗透性艰难梭菌性憩室炎是一种很严重的并发症。所有患者均表现出严重的症状，5例中3例需要重症监护病房住院治疗的；1例死亡。所有患者需要口服万古霉素治疗，这表明甲硝唑可能已达不到治疗效果。

艰难梭菌憩室炎是IPAA治疗溃疡性结肠炎后一种罕见但严重的并发症。回肠-肛门狭窄致使细菌负荷和粪便淤滞，可能导致艰难梭菌感染。医生应注意，艰难梭菌酶联免疫法检测毒素A和B具有有限的灵敏度（64%～94%），并已得到证实。使用谷氨酸脱氢酶试验或聚合酶链反应为基础的分析可以改善敏感性和特异性，在日常实践，应当提倡此方法检测艰难梭菌顽固性抗菌性憩室炎。