病例丨高血压伴低钾血症一例,看似简单,其

年轻患者高血压病史达7年，低血钾病史长达5年，血压~/90~mmHg，血钾最低1.5mmol/L，经多方诊治仍不能改善，何故？

一

病例概况

患者，男性，26岁，血压升高7年，血钾降低5年。3~4联降压药物治疗的情况下，血压~/90~mmHg，血钾最低1.5mmol/L。无心悸、夜尿增多、泡沫尿。

多家外院诊断“假性醛固酮增多症可能”。

既往史

年服用不明药物后，肌酐升至mmol/L，后恢复正常。否认糖尿病、胃溃疡、低血糖。

入院前调整降压药物，纠正血钾。

二

入院体格检查

血压/mmHg，脉搏99次/分，呼吸20次/分。身高cm，体重52.5kg。无皮肤紫纹，无向心性肥胖，无甲状腺肿大，颈动脉听诊未闻及血管杂音。

腹部未及包块，上腹部及肋脊角未闻及血管杂音；双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-），外生殖器、第二性征检查正常。

三

病情分析

患者为年轻男性，青春期发病，高血压伴有难治性低钾血症。常见低钾的原因包括钾摄入减少和肠道丢失，具体原因如下表所示。

表1.常见低钾原因分析

考虑为继发性高血压，常见可能病因包括原发性醛固酮增多症（家族性醛固酮增多症、醛固酮腺瘤）、继发性醛固酮增多症（肾动脉狭窄）。

基本检查血常规：血红蛋白g/L；尿常规：pH7.5，蛋白质（-），红细胞0/HP；电解质：血钾2.59mmol/L，尿钾51.5mmol；肾功能：尿素氮4.3mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸μmol/L；肝功能：正常；血糖：0分钟时4.92mmol/L，分钟时6.63mmol/L（75g葡萄糖）；血沉：10mm/h；甲状腺功能：正常。由此可排除甲状腺功能亢进。动态血压：24小时血压/88mmHg，白天血压/88mmHg，夜间血压/85mmHg；超声心动图：左室肥厚（室间隔11mm，左室后壁11mm），左室舒张功能下降；心电图：窦律，U波明显，室早，左心室高电压，ST-T改变；颈动脉超声：双侧颈动脉血流参数未见明显异常；踝臂指数（ABI）：左侧1.1，右侧1.2；血气分析：pH7.37。

排除颈动脉缩窄。

专科检查肾实质：免疫指标正常，超声示双肾大小对称，双肾集合系统回声弥漫性增强，考虑海绵肾。24小时尿蛋白mg/2.2L，尿常规红细胞（-）。肾血管：左肾肾小球滤过率（GFR）56.6ml/min，右肾GFR为51.5ml/min。肾动脉MRA示双侧血管光滑。

排除肾实质性、肾血管性高血压。

肾上腺髓质：血变肾上腺素39.4pg/ml，血去甲肾上腺素65.6pg/ml，尿儿茶酚胺水平正常。

排除嗜铬细胞瘤。

肾上腺球状带：血浆肾素活性基础时0.03ng/ml/h，激发状态下0.10ng/ml/h；基础醛固酮水平46.3pg/ml，立位时32.69pg/ml。24小时尿醛固酮0.94/2.2L。

排除原发性醛固酮增多症。

肾上腺束状带：尿皮质醇μg/24h，促肾上腺皮质激素（ACTH）40pg/ml，血F昼夜节律存在，1mg塞米松抑制试验：0.66μg/dl。17-OH孕酮、睾酮、脱氢表雄酮：正常范围。

排除库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生。

四

诊疗过程

初步诊断为假性醛固酮增多症（Liddle综合征）。诊断依据：低钾血症、肾素抑制、低醛固酮血症。

给予氨苯蝶啶、其他降压药物治疗，但血钾持续不纠正（2.6~2.9mmol/L），尝试使用螺内酯40mgbid+缓释氯化钾3.0mgtid，血钾3.0~3.4mmol/L。给予非洛地平、奥美沙坦、螺内酯、特拉唑嗪、可乐定降压治疗后，血压~/90~mmHg。基因诊断显示，Liddle相关致病基因SCNNB、SCNNG未见突变，可排除Liddle综合征的初步诊断。

进一步分析高血压合并低钾血症的原因，包括肾上腺异常、甲状腺功能亢进、肾远曲小管/集合管离子通道活性增加三个方面，排除情况如下图所示。

怀疑患者为表观盐皮质激素增多症，其临床表现为高血压、低钾血症、低血浆肾素活性及低醛固酮血症，与Liddle综合征类似，此外还表现为血、尿氢化皮质醇/皮质素代谢异常。该病为常染色体阴性遗传，HSD11B2基因突变。

该例患者表现为HSD11B2基因纯合错义变异，盐皮质醇/皮质素4.89，遂考虑为表观盐皮质激素增多症。治疗以高剂量螺内酯为主，不耐受螺内酯时使用小剂量地塞米松（1.5~2mg/d），若患者存在高尿钙、肾结石，可使用噻嗪类利尿剂。

本例患者单独使用螺内酯40mgbid疗效不明显，不耐受高剂量，遂联合地塞米松0.mgqn。一周后血压显著下降至~/80+mmHg，血钾恢复至4.0mmol/L，尝试停用螺内酯，血钾再次降低，恢复使用后血钾3.5mmol/L。

患者目前治疗方案：地塞米松0.mgqn+螺内酯40mgbid+左旋氨氯地平2.5mgbid+坎地沙坦8mgQd；血压~/80mmHg，血钾3.5mmol/L，肌酐μmol/L，ACTH58.81pg/ml，肾素0.2ng/ml/h，醛固酮17.46pg/ml。

讨论

如何筛查高血压合并低钾血症患者？

①病史询问

乏力、多尿、周期性麻痹；

饮食、腹泻、出汗；

药物：排钾利尿剂、β受体激动剂、泻药、甘草类制剂、抗生素等。

②体格检查

皮肤、体型、甲状腺、腹部血管杂音等；

性征、外生殖器。

③初步生化检查

血尿电解质、肾功能。

④深度生化检查

内分泌指标检测：肾素活性、血尿醛固酮、血尿皮质醇、ACTH、甲状腺功能、DOC、17-OH孕酮等。

⑤影像学检查

肾上腺CT、肾脏超声、MRA/CTA，必要时进行肾血管造影。

⑥基因检测

高血压合并低血钾的各种临床情况分析如下图所示，可据此采取相应的检查手段进行确诊。来源朱理敏.高血压和难治性低钾血症.长城会.预览时标签不可点