临床中常见危急值处理方法

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临床值班过程中，我们常会接到一些危急值预警信息，

那么遇到常见的危急值有哪些呢?

我们遇到了该如何处理呢?

1

血小板

血小板低于30×/L。血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。高于×/L常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。

2

PT延长

常见原因：

①先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏；

②获得性凝血因子缺乏，如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等；

③使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。

3

APTT时间延长

先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ抗体、狼疮抗凝物质等。

PT及APTT延长处理：根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。

4

血糖

（1）血糖小于2.2mmol/L

①早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。

②如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。

③胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。

需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。

（2）血糖大于22.2mmol/L

补液——先盐后糖、先快后慢。

①总量：按体重（kg）的10%估算，成人一般4~6L。

②补液及胰岛素~两条静脉通道：

a.补液：前4h，输入总失水量的1/3~1/2；前12h，输入总量的2/3；其余部分于24~28h内补足。

b.胰岛素：NSml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。

每小时复查血糖、尿酮体等，若血糖下降速度＜1.2mmol/h，胰岛素用量加倍；若血糖下降速度＞6.1mmol/h，胰岛素用量则减少1/3。

a.血糖降至13.9mmol/L时，改输5%GSml+胰岛素12u以4~6u/h即50~80滴/min的速度静滴（以1ml水=20滴计算）；

b.血糖降至11.2mmol/L时，输5%GSml+胰岛素8u以上述速度静滴；

c.降至8.4mmol/L左右时，输5%GSml+胰岛素6u以上述速度静滴。

5

血钾

（1）血钾小于2.5mmol/L

a对造成低钾血症的病因积极处理。

b采取分次补钾，边治疗边观察的方法。如病人有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。

（2）血钾高于6.2mmol/L

高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：

使钾离子转入细胞内：

a输入碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液~ml；

b输入葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液~ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；

c对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。

阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4g。

透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

6

血钙

血钙小于1.5mmol/L：首先应纠正导致低钙血症的原发疾病；为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10~20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时可8~12小时后再重复注射。

血钙大于3.5mmol/L：首先要处理导致高钙血症的原发疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等，对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。处理高钙血症的措施：

A容量扩张：注射生理盐水~0ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降；但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。

B袢利尿剂：应用呋塞米20~40mg，每2~3小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加；但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。

C糖皮质激素：可用泼尼松10~30mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。

D细胞毒药物，如光辉霉素：该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每3~7天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。

E降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）：一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。

F血液透析：使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后2~3小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。

G钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。

H甲状旁腺切除术：适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。

7.血钠

（1）血钠小于mmol/L：重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）-ml，尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过-ml。

（2）血钠大于mmol/L：首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液~ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。

8.细菌培养阳性

应根据培养结果及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。

除此之外拓展一下

内分泌代谢系统常见危象

1.1　垂体危象

本危象是垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调，是危及生命的危急重症之一。

诊断要点：垂体功能减退症患者，遇感染、外伤、手术等应激状态，出现严重的代谢紊乱(低血钠、低血糖)、精神症状(精神失常、意识模糊、谵妄)、昏迷。

抢救措施：多由低血糖和/或低钠血症引起，强调迅速纠正低血糖、水电解质紊乱，迅速补充相关缺乏的激素，同时积极控制诱发因素，处理并发症。

1.2　甲状腺危象

简称甲亢危象或称甲状腺风暴，是甲亢病情的急性极度加重，常危及患者生命。

诊断要点：Graves病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者,突然出现高热(39℃)、大汗淋漓、心动过速(次/min)、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、昏迷。

抢救措施：快速抑制甲状腺素的合成和分泌(予以抗甲状腺药、碘剂)，迅速降低循环血中甲状腺素水平(血浆置换、透析)，降低周围组织对甲状腺素的反应(β2肾上腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶)，保护重要脏器，防治功能衰竭(予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠)。

1.3　甲状腺功能减退危象

简称甲减危象，又称粘液性水肿性昏迷，是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，威胁患者生命。

诊断要点：甲减患者突然出现精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷)、绝对低体温(30～35℃)，甲状腺激素水平明显减低。

抢救措施：迅速补充甲状腺激素、糖皮质激素，保暖、抗感染。

1.4　甲状旁腺危象

包括甲状旁腺亢进(甲旁亢)所致的高血钙危象和甲旁减所致的低血钙危象。

①高血钙危象：

诊断要点：甲旁亢患者出现高热、厌食、呕吐、剧烈腹痛、进行性失水、多饮多尿、进行性肾功能损害、心律失常、定向力障碍、精神错乱、昏迷；血清钙3.75mmol/L、碱性磷酸酶及甲状旁腺素增高。

抢救措施：力争在24～48h内将血钙降至0.7～2.2mmol/L。具体措施为促进钙的排泄(予以呋塞米、依地酸二钠或透析)、抑制骨钙吸收(予以光辉霉素、降钙素、糖皮质激素)、纠正水电解质酸碱平衡紊乱(补充生理盐水及钾、镁、磷)。

②低血钙危象：

诊断要点：神经肌肉兴奋性增高；特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦，严重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥，癫样抽搐见于部分患者；Chvostek征和Trousscau征阳性；血清钙1.25mmol/L。

抢救措施：立即注射钙剂和维生素D；若抽搐不止，可加用镇静止痉剂，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定，并测血镁、血磷，低则补给。

1.5　肾上腺危象

是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的临床症状群。

诊断要点：肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能减低者，突发极度乏力、高热(40℃)、严重脱水、少尿无尿、心动过速(次/min)、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。实验室检查：三低(低血糖、低血钠、低皮质醇)、两高(高血钾、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒细胞增高(0.3×/L)。

抢救措施：即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电解质、酸碱平衡紊乱。

1.6　嗜铬细胞瘤危象

亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺入血，或儿茶酚胺分泌突然减少、停止，而引起严重的血压和代谢紊乱。

诊断要点：发作时血压急剧升高(～/～mmHg)，高血压与低血压休克交替；代谢紊乱(血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性)；基础代谢率升高40%以上。

实验室检查：24h尿VMA、儿茶酚胺，血浆游离儿茶酚胺升高，可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性，影像学检查发现肿瘤。

抢救措施：立即静脉滴注酚妥拉明，控制血压，补充血容量，对症处理，择期手术切除肿瘤。

1.7　糖尿病危象

糖尿病未及时诊断或控制不理想，在应激情况下，发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。

诊断要点：

酮症酸中毒：糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖16.7～33.3mmol/L、血酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒；

高渗性昏迷：严重脱水(皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降)、意识障碍、嗜睡昏迷、血糖≥33.3mmol/L、血Nammol/L、BUN及Cr升高、血浆渗透压mmol/L；

乳酸性酸中毒：意识障碍、谵妄昏迷、血pH值7.20、血hco3-明显降低、血乳酸5mmol/L、阴离子间隙18mmol/L。

抢救措施：迅速补充胰岛素。主张小剂量胰岛素疗法，即5个“5”原则：正规胰岛素50U加入ml生理盐水中，以每小时50ml的速度持续滴注，相当于5U/h，使血糖稳定下降，一般下降速度为5mmol/h；纠正水电解质酸碱平衡紊乱。乳酸性酸中毒：病因治疗、纠酸。

1.8　低血糖危象

系多种病因引起的血糖浓度急速下降，而造成广泛的神经系统受损的内科急症。

诊断要点：存在低血糖危险因素的患者，突然出现交感神经系统过度兴奋症状(冷汗、心悸、饥饿感、面色苍白、手颤)，脑功能障碍(视物模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失语、昏迷)，血糖2.8mmol/L。

抢救措施：立即静脉滴注葡萄糖，必要时应用甘露醇和糖皮质激素。

1.9　低血钾危象

系各种原因所造成的血钾严重降低。

诊断要点：肌无力、腱反射下降，血钾3.5mmol/L。心电图示T波低平、U波增高。

抢救措施：迅速静脉补钾。

1.10　类癌危象

是类癌综合征的严重并发症，一般发生于前肠类癌及尿分泌型组织胺(5-HIAA)明显增高(mg/d)的患者。可自发地发生或由体力活动、麻醉或化疗等诱发。

诊断要点：突然出现严重而普遍的皮肤潮红，常持续数小时至数日；腹泻可明显加重并伴有腹痛；中枢神经系统症状常见，自轻度头晕、眩晕至嗜睡和深度昏迷；常有心血管异常表现，如心动过速、心律紊乱、高血压或严重低血压。血5-羟色胺(5-HT)和尿5-HIAA明显增高、激发试验阳性。影像学和核素显像检查有助于发现肿瘤。

抢救措施：发现肿瘤者应积极手术；内科治疗可应用生长抑素及类似物、血清素拮抗剂等。