高血糖高渗状态抢救流程

高血糖高渗状态抢救流程

宋钦华，海医院内分泌科

王新军，海医院内分泌科

高血糖高渗状态（hyperglycemichyperosmolarstate，HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态。本病多见于老年2型糖尿病患者或发病前无糖尿病史的患者，病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。

一、问诊要点

1．有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。

2．水摄入是否充足。

3．有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。

4．是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。

5．有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。

6．可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。

7．有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。

8．HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。

9．有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首发症状。

二、查体要点

检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。

1．应立即测定指尖血糖，常超过33mmol/L。

2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。

3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。

4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。

5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。

6．锥体束征是否阳性。

三、进一步检查

1．血糖、血酮

血糖多超过33.3mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。

2．尿常规

尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。

3．电解质

包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。

（1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。

（2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。

4．肾功能

（1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。

（2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全。

5．血清渗透压

血清渗透压显著升高≥mmol/L。血清渗透压的正常值是~mmol/L。

指南建议血浆渗透压用以下公式计算：mmol/L=2×Na++血糖，不考虑尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。

6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症。

7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。

8．血培养：以寻找细菌感染的证据。

9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。

10．影像学检查：胸部X线、头颅CT。

四、诊断与鉴别诊断

1．早期诊断线索

有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简单的第一步评估。如果血糖在3.6~13.9mmol/L之间，可排除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原因。

2．诊断要点

根据美国糖尿病协会共识（），诊断高血糖高渗状态应包括以下几点：

（1）血糖33.3mmol/L；

（2）有效血清渗透压mmol//L（2×Na++血糖）；

（3）有明显脱水，约9L左右；

（4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳酸氢盐浓度＞15mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高；

3．鉴别诊断

应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别。

五、治疗

一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调积极补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。

1．积极补液

本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢，在2小时内输入生理盐水～ml，以后根据血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量，每2～4h输入ml，失水应在24～48h内纠正。在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过快，易并发脑水肿。

处方

0.9%氯化钠注射液mlivdripst

当血糖下降到16.7mmol/L左右，应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。

处方

5%葡萄糖注射液mlivdripst

常规胰岛素16Uivdripst

2．补钾

HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量＞30ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾。可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在停止静脉补钾后连服1周。

处方

（1）0.9%氯化钠注射液mlivdripst

10%氯化钾30mlivdripst

（2）10%氯化钾20mlpotid

用药说明

①如血钾3.3mmol/L，应先补钾，暂时不用胰岛素，直到血钾3.3mmol/L再开始使用胰岛素。补钾速度为每小时10~20mmol（相当于10%氯化钾8~15ml）。急性或慢性肾衰患者应减少剂量。

②如血钾5.2mmol/L，暂不补钾，每2小时测一次血钾。

③如血钾在3.3~5.2mmol/L之间，则每升液体中加入20~40mmol钾（相当于10%氯化钾15~30ml），保持血钾水平在4~5mmol/L。

④如治疗前有高血钾或尿量＜30ml/h，则暂缓补钾，待尿量增加、血钾正常时再补钾治疗。

3．胰岛素治疗

在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉持续滴注（0.1U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小时下降不超过5.6mmol/L为宜。每小时监测血糖一次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。

处方

（1）测毛糖qh

（2）普通胰岛素6Uivst

（3）0.9%氯化钠注射液50ml微量泵泵入

普通胰岛素50U微量泵泵入每小时6ml。

用药说明

①血钾在3.3mmol/L以上才开始胰岛素治疗。

②当治疗后1小时血糖下降小于2mmol/L，胰岛素滴入速度应加倍。

③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6mmol/L，胰岛素速度应减半。

④当血糖下降至16.7mmol/L时，胰岛素输注速度减半，并开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。

⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7mmol/L左右，直至患者清醒，高渗状态解除。

无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7mmol/L，胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵治疗（CSII）。

处方

门冬胰岛素12UIHq2h（以体重60kg患者为例）

4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸道通畅、对症、支持治疗，防止并发症。

参考文献

1．中华医学会糖尿病学分会．中国高血糖危象诊断与治疗指南．中华糖尿病杂志．,5(8):-.

2．UmpierrezG,etal.Diabeticemergencies-ketoacidosis,hyperglycaemichyperosmolarstateandhypoglycaemia.NatRevEndocrinol.Apr;12(4):-32.

3．AnnaM,etal.HyperglycemicHyperosmolarState.Endotext[Internet].SouthDartmouth(MA):MDText.







































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