肾病高磷血症治疗不同类型磷结合剂,该如何

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肾功能减退患者磷摄入与磷排泄稳态失衡，易发高磷血症。多数终末期肾病透析患者都需要使用磷结合剂控制血磷水平。本文就肾脏病患者高磷血症的治疗进行了概述。

哪些因素可影响血磷水平？

增加血磷水平的因素

?肾衰竭：尿磷排泄减少

?维生素D：增加肠道对磷的吸收

?磷负荷增加：摄入过多，药物，细胞裂解

降低血磷水平的因素

?成纤维细胞生长因子23（FGF23）：增加尿磷排泄，减少肠道吸收，降低甲状旁腺激素

?饮食摄入减少

?磷结合剂

肾脏病高磷血症如何治疗？

随着疾病的进展，肾小球滤过率下降，血磷水平升高，可导致一系列反应，如FGF23增加、骨化三醇减少、甲状旁腺激素增加。鉴于血磷升高可能会导致继发性甲旁亢，需积极给予管理，主要方法包括限制磷摄入量和使用磷结合剂。

减少磷摄入

磷主要存在于富含蛋白质的食物中。慢性肾脏病4期或5期的患者，KDOQI建议蛋白质摄入量为0.6g/kg/d，血液透析患者建议蛋白质摄入量为1.1g/kg/d，同时减少磷摄入量，约为-1,mg/d。若过度限制含磷的食物会导致蛋白质摄入不足，应在保证营养的基础上，尽量食用低磷/蛋白质比的食物——食物磷蛋白比10mg/g（如蛋白磷蛋白比为2mg/g），即可满足机体蛋白的需求，又可防止高磷血症。避免使用高磷蛋白比食物，如蛋黄、豆类、芝士、坚果、动物内脏和海鲜（虾、牡蛎、蟹）。

透析清除磷

虽然透析可清除磷，但不足以使血磷水平保持在正常范围内。实际上，即使患者坚持每天限制磷摄入量在1,mg，也会导致磷潴留。若饮食摄入的磷70％被吸收，则每周磷摄入量约为4,-5,mg，而血液透析4h仅可清除1,mg磷，每周透析3次也只能清除约3,mg磷，腹膜透析一天也仅能清除mg磷，远低于磷摄入量。因此，透析患者常需联合使用磷结合剂。

磷结合剂

磷结合剂可与胃肠道中的磷结合，形成不可吸收的不溶性复合物，增加磷从肠道的排泄，降低血磷水平。因此，餐中服用效果更佳。磷结合剂可分为含钙磷结合剂、不含钙磷结合剂两种。

含钙磷结合剂：最常用的药物为碳酸钙和乙酸钙。虽然患者使用相对安全，但有研究表明，含钙磷结合剂可促进血管钙化。KDIGO建议，高钙血症和低转运性骨病（adynamicbonedisease）患者应避免使用含钙磷结合剂。此外，每天经含钙磷结合剂摄入的钙含量应1,mg，每天摄入的总钙量应≤2,mg。

不含钙磷结合剂：主要为含铝、镁、铁、镧磷结合剂以及司维拉姆（见下表）。含铝、镁磷结合剂通常不建议肾脏病患者长期使用，因铝、镁增加具有毒性。司维拉姆于年获美国FDA批准，可用于伴高钙血症的患者。

常见磷结合剂的用量和优缺点

如何选择合适的磷结合剂？

磷结合剂的选择主要考虑患者血钙水平、铁储备、药物副作用、服药负担和药物价格等因素。患有继发性甲旁亢不伴高钙血症者，首选含钙磷结合剂。虽然目前尚无明确证据表明纠正低钙血症可获益，但KDIGO指南建议将血钙水平维持在正常范围内，高钙血症、动脉钙化和低转运性骨病者避免使用。

具有以下1项以上者，建议使用不含钙磷结合剂，以防止血管钙化：

?复杂性糖尿病

?血管或瓣膜钙化

?持续性炎症

低转运性骨病者因血钙升高抑制甲状旁腺激素，可首选不含钙磷结合剂。但需要注意的是，不含钙磷结合剂在防止血管钙化的获益很大程度上是基于理论基础，尚未在临床得到证实。

医脉通编译自：Phosphorusbinders:Thenewandtheold,andhowtochoose.ClevelandClinicJournalofMedicine.August;85(8):-