读书笔记低血容量性休克的治疗

低血容量性休克的治疗

（一）病因治疗

休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重，所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。创伤或失血性休克的相关研究较多，对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的患者，多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。另有研究表明，对医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克患者病死率。大样本的回顾分析发现，在手术室死亡的创伤失血患者主要原因是延迟入室，并且应该能够避免。进一步研究提示对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要，一项包括27例的回顾对照研究提示，早期手术止血可以提高存活率。而对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理。目前的临床研究提示，对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征。另有研究证实CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。

（二）液体复苏

液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液或高渗盐水）和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体液）。由于5%葡萄糖溶液是无张力液体，输入后很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

1.晶体液

液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。生理盐水虽然是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；与生理盐水相比，乳酸林格液钠离子和氯离子浓度较低，并含有接近正常生理状态的钙离子和钾离子，因此优先选择乳酸林格液。但乳酸林格液含有少量乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。一般情况下，输注晶体液后会迅速的进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内，而其余75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以晶体液进行复苏，为了持续维持血容量，则必须反复输注，但可能引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，出现组织水肿，特别是肺的水肿。

高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代。一般情况下高张盐溶液的钠含量为40～mmol/L。近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液（HSD，7.5%NaCl+6%dextrn70）、高渗盐注射液（HS7.5%、5%或3.5%NaCl）及11.2%乳酸钠等高张溶液，以前两者为多见。研究显示高张盐溶液可有效扩张血容量，提高血压，可改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉，减少组织水肿，改善微循环增加组织灌注并有一定的抗感染作用。对存在颅脑损伤的患者，有多项研究表明，由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。但是，目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变，但在多项研究中此类并发症发生率很低。临床使用中每日最大剂量不超过4ml/kg（7.5%NaCl）。

2.胶体液

目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上在低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。

羟乙基淀粉（HES）是人工合成的胶体溶液，不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉，最常用的为6%HES氯化钠溶液，其渗透压约为mosm/L。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解，而羟乙基化可以减缓这一过程，使其扩容效应能维持较长时间。HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低，其肾清除越快。研究表明，HES平均分子质量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。有研究显示第三代HES，中分子量低取代级/0.4，平均分子量kDa，取代级0.4，C2/C69∶1，以万汶为代表，是目前最为常用的胶体。经改良后，降低分子量及取代级，缩短了半衰期，改进了药代动力学及药效动力学，输注30分钟内容量扩容效应为%。机体清除率高，快速经肾脏清除，24小时内几乎完全排出体外。推荐使用剂量更大，每日最大用量50ml/kg，可连续给药数天。安全性高，对凝血功能、肾功能影响小，年1月在欧洲已被批准可以用于0～2岁儿童。目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖酐，都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，它们与HES的扩容强度和维持时间略有差距，而在应用安全性方面，