糖尿病肾病的早期预防

近年来随着糖尿病患病率的增高和社会老龄化加重，糖尿病肾病的患病人数也越来越多。糖尿病肾病是糖尿病代谢异常引起的肾脏损害，病变可累及全肾，是糖尿病重要的微血管病变之一，也是终末期肾衰和糖尿病患者死亡的重要原因之一。

目前认为，糖尿病肾病是由糖尿病患者体内胰岛素相对或绝对缺乏导致糖代谢障碍，由此引起的肾脏血流动力学障碍，加上多种细胞因子、炎症介质及遗传因素相互作用，最终导致的肾脏病变。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病。

糖尿病肾病早期主要表现为肾小球滤过率增高及肾脏肥大，但研究发现，当糖尿病患者的早期代谢指标得到及时有效的控制后，这种改变可以恢复，即早期糖尿病肾病的微量白蛋白尿经过积极干预后可以发生逆转，因此早期进行有效干预治疗的收益更大。而糖尿病患者一旦到了临床糖尿病肾病期，多并存视网膜病变、神经病变等多种慢性并发症，发生心血管事件的风险也显著增高，治疗规模需要扩大，经济负担加重，生活质量下降。因此，早期及时的诊断及积极预防治疗，可以有效的防止和延缓糖尿病肾病的发展。

但目前临床调查发现，许多糖尿病患者在尿常规检测发现蛋白定性阳性时，才开始重视肾脏的病变情况。所以糖友们在糖尿病肾病的早期筛查和预防方面还需要加强。糖尿病肾病的早期预防措施主要有：

加强糖尿病患者的教育及饮食指导，改变不良生活方式

改变生活方式和饮食调节是控制糖尿病及其并发症的基础措施。当发现血糖升高时即应控制饮食，戒烟限酒，适当运动。中国糖尿病防治指南建议糖尿病肾病患者的蛋白质摄入量不应超过饮食总热量的15%；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在每天每公斤体重0.8g以下。

美国糖尿病协会（ADA）也建议对于肾功能正常的糖尿病肾病患者，每日蛋白质摄入应限制在每天每公斤体重0.8-1.0g；肾功能不全非透析期应限制在每天每公斤体重0.8g，以鱼、瘦肉、蛋、奶等优质蛋白质为主。如蛋白摄入量低于每天每公斤体重0.6g，应适当补充必需氨基酸制剂，防止发生严重低蛋白血症和明显水肿。

此外，体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，但长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，延缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。

控制高血糖，使血糖长期平稳达标

美国糖尿病控制与并发症试验(DCTT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)均显示，强化降糖治疗可明显减少糖尿病患者发生微量白蛋白尿和临床糖尿病肾病的危险。从糖尿病早期即开始饮食及药物治疗，控制好高血糖，是阻止糖尿病肾病发生、发展的重要措施。治疗的靶目标值：空腹血糖应小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L，糖化血红蛋白小于6.5%。

然而过于严格的血糖控制将增加低血糖的发生危险，尤其是对年龄较大、病程长、肾功能受损的患者，对于此类患者糖化血红蛋白的控制水平应适当放宽，根据患者病程、胰岛功能、血糖增高特点、并发症及合并症等情况个体化制定降糖治疗方案和控制目标。有研究认为，2型糖尿病患者在使用二甲双胍降糖治疗的同时，还可以降低早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白排泄率。但对于临床期和终末期糖尿病肾病患者，选择口服降糖药物一定要慎重。

积极控制血压

1型糖尿病患者的高血压往往是由于糖尿病肾病引起，而2型糖尿病中有三分之一的患者在诊断前就存在高血压。无论是收缩压还是舒张压升高均可加快糖尿病肾病的进展速度，因此血压的控制应放在糖尿病肾病治疗的突出地位。大于18岁的非妊娠患者若尿蛋白每天小于1.0g，血压应控制在/80mmHg以下；若尿蛋白每天大于1.0g或肾功能已受损，血压应控制在/75mmHg以下。

对于收缩压大于mmHg的患者，则最好在能耐受的情况下分阶段的逐渐将血压降到此标准。推荐糖友们首选ACEI及ARB类药物进行降压治疗，这两类药物有减少尿白蛋白排泄的作用。如果糖友们在用药4-6周后血压仍没有降到理想值，则应加用其他降压药物，如利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。控制血压并非越低越好，也要掌握一定的度，避免过度治疗。

纠正脂质代谢紊乱

2型糖尿病患者常伴有血脂代谢紊乱，典型的脂代谢异常表现为高甘油三酯（TG）、低水平高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）粒子增多。高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此，积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。

糖尿病肾病患者血脂异常的控制目标是：总胆固醇TC4.5mmol/L，LDL-C2.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.5mmol/L。年的中国糖尿病防治指南建议，对于无心血管疾病且年龄40岁以上者，如同时存在其它心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿等），LDL-C控制目标为2.6mmol/L，当合并心脑血管病时，LDL-C控制目标为1.8mmol/L。

综上所述，糖尿病患者在糖尿病肾病早期进行正规筛查和及时预防，有利于糖友们早期诊断，从而预防与延缓糖尿病肾病的发生发展，提高糖尿病患者的存活率，改善生活质量。

《漫话糖尿病》

作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院内分泌科副主任

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