谢忠建教授钙剂和维生素D在骨质疏松防治
2018-4-2 来源：不详 浏览次数：次谢忠建（临床医学博士）
医院内分泌科教授、博士生导师、中南大学代谢内分泌研究所副所长，兼任美国旧金山医院内分泌科副教授。在国际权威及重要SCI期刊上发表论文36篇，曾获美国骨与矿盐代谢研究学会颁发的YoungInvestigator奖和国际皮肤研究学会颁发的Kligman奖。主要研究领域为钙和维生素D的代谢与作用，主要学术贡献为在国际上率先揭示表皮活性维生素D的自身调节机制和钙及维生素D对表皮细胞分化的调节机制。
年美国国立卫生研究院(NIH)将骨质疏松定义为：以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的骨密度和骨质量。骨质疏松可分为原发性和继发性。
用于治疗骨质疏松的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，第二类为促进骨形成药，但无论是哪一类药物都必须与基础治疗联合才能达到最佳效果，基础治疗除了调整生活方式外，还需补充足够的维生素D和钙剂。
维生素D的代谢
维生素D被吸收入血后与维生素D结合蛋白结合，被运输到肝脏。在肝脏，维生素D经25-羟化酶羟化后转化为25-(OH)D。25-(OH)D与维生素D结合蛋白结合进入血液循环，并在肾脏1α-羟化酶催化下生成活性代谢产物1,25-(OH)2D。1,25-(OH)2D随血液循环到达其作用的靶器官，与靶组织细胞中的维生素D受体(VDR)结合后发挥生物效应。
肾脏及其他许多1,25-(OH)2D的靶器官中含有24-羟化酶，该酶可将25-(OH)D和1,25-(OH)2D羟化为24,25-(OH)2D和1,24,25-(OH)3D。
维生素D对骨骼的作用
1,25-(OH)2D作用于肠道、肾脏、骨骼以调节钙磷代谢。在小肠中，1,25-(OH)2D促进钙、磷的吸收，在肾脏中，1,25-(OH)2D增加肾小管对钙、磷的重吸收，以维持正常的血钙、磷水平，从而维持正常的骨代谢平衡。在骨骼中，1,25-(OH)2D的作用包括：①促进骨基质形成及类骨质的矿化；②促进成骨细胞的分化，促进碱性磷酸酶、骨钙素等蛋白的合成；③诱导RANKL的表达，从而促进成骨细胞增殖，促进破骨细胞的活化。
维生素D的水平
人体内1,25-(OH)2D的半衰期较短，只有15min，受PTH、钙和磷的调节，相比之下，25-(OH)D半衰期较长，可达1～2个月，且不受PTH、钙和磷的调节，故血清25-(OH)D水平能真正反映体内维生素D的含量。
美国内分泌协会提出的《临床实践指南》提出血清25-(OH)D水平应维持在30ng/ml以上。多数专家认为维生素D缺乏是指血清中25-(OH)D浓度小于20ng/ml，20～29ng/ml为维生素D不足，≥30ng/ml为维生素D充足，维生素D中毒时，血清25-(OH)D浓度往往大于ng/ml。
维生素D和钙在骨质疏松治疗和预防中的应用
骨质疏松患者常常伴有维生素D的不足甚至缺乏。欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会(ESCEO)推荐将20ng/ml作为骨质疏松患者血清25-(OH)D最低浓度标准，以确保最佳的骨骼健康。对于存在摔倒及骨折高风险的老年患者，ESCEO建议血清25-(OH)D水平维持在30ng/ml。
许多抗骨质疏松药物需要在充足的钙及维生素D时才能发挥最大效应。在抗骨质疏松药物抑制骨吸收或促进骨形成的同时，如果不及时补充钙剂和维生素D，钙将从血液进入骨骼，使血钙降低，导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而使骨吸收增加，最终将抵消抗骨质疏松药物的治疗效应。目前已有研究显示，补钙和维生素D可以纠正维生素D缺乏所致的继发性甲状旁腺功能亢进，预防骨折，同时提高骨密度，改善肌力，减少跌倒风险。一项系统评价结果显示，单独补充维生素D或与钙剂合用可以使17%骨质疏松患者的跌倒风险减低。有证据显示，即使轻度维生素D的不足对青春期的女性及儿童的骨密度都有不良影响。
纠正维生素D缺乏或不足
维生素D缺乏时，25-(OH)D水平降低，1,25-(OH)2D的合成减少，血钙降低，刺激PTH分泌，PTH刺激1α-羟化酶的活性，使1,25-(OH)2D的水平恢复正常甚至偏高。如果补充普通维生素D将可提高体内25-(OH)D的水平，使1,25-(OH)2D的合成恢复正常，从而纠正继发性甲状旁腺功能亢进。但如果给予活性维生素D，活性维生素D的峰值过高，体内的24-羟化酶被诱导，加速25-(OH)D和1,25-(OH)2D的降解，从而使血液循环中的25-(OH)D和内源性的1,25-(OH)2D水平进一步下降；此外，由于循环中的25-(OH)D水平的下降，导致骨骼中参与骨钙的转运及释放的24,25-(OH)2D合成减少，不能很好地纠正继发性甲状旁腺功能亢进；并且还容易引起高钙血症。由于上述原因，对于维生素D缺乏的患者，活性维生素D不如普通维生素D的效果好，也不如普通维生素D安全。因此，维生素D缺乏症的患者应使用普通维生素D，即使正在补充活性维生素D的患者，也需同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物[25-(OH)D]。
参考文献：姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用[J].药品评价,(5).
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（来源：本文由南京大成医药整理编辑）
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