专家论著周建烈，刘忠厚补充钙和维生素D

钙和维生素D是骨骼健康的基本组分，补充钙和维生素D是防治骨质疏松症的重要的基本策略。骨质疏松症的常见严重并发症是骨折，年美国国家骨质疏松基金会的荟萃分析结论为中老年人服用钙和维生素D补充剂能够作为降低骨折风险的干预措施。然而，近来对补充钙和维生素D的健康骨骼益处发生争议，甚至提出过量钙补充对心血管健康发生潜在的有害影响，从而混淆了临床医师的视听，干扰了国际公认的防治骨质疏松症的基本策略。年10月25日美国国家骨质疏松基金会和美国预防心脏病学会的临床指南明确指出：一般健康成年人无论从食物或补充剂补充钙（不管是否有/或没有维生素D）与其心脑血管疾病风险、死亡率、全因死亡率都没有任何关系（有益或有害）。为此，我们综述近几年来中国、美国、加拿大、英国、波兰、日本、韩国等权威学术机构的补充钙和维生素D防治骨质疏松症的临床指南的观点，引用指南中的学术文献，以期介绍骨质疏松症的发病机制和病理生理学进展，分析补充钙和维生素D的健康骨骼争议，指导正确的钙和维生素D补充剂量等等，供我国临床医师参考。

骨质疏松症的定义

骨质疏松症(OP)是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度（占70%）和骨质量（占30%）。

骨质疏松症的流行病学

骨质疏松症是一种静悄悄的疾病，直到由于轻微创伤后发生骨折或在某些情况下没有创伤就发生骨折才知道患有骨质疏松症。

年张智海等通过对万方数据与清华CHKD数据库检索，对国内已发表骨质疏松症发病率文献中例男性和例女性分析骨质疏松发病率的结果：（1）40～49岁年龄段：女性为(7.75%±6.38%)，男性为(4.0±2.90)%；（2）50～59岁年龄段：女性为(28.0±15.72)%，男性为(15.73±9.49)%；（3）60～69岁年龄段：女性为(52.67±10.76)%，男性为(30.55±10.79)%；（4）70～79岁年龄段：女性为(79.45±9.53)%，男性为(43.46±7.30)%；（5）80岁以上年龄段：女性为(89.55±1.04)%，男性为(66.19±17.56)%。结论中国男性在各年龄段发病率均低于同年龄段女性发病率，并随年龄增长骨质疏松症发病率逐渐增多，男性与女性的每10年骨质疏松症增长率分别约为15%和20%；40岁以上人群骨质疏松症发病率为24.62%(约25%)，约1.4亿患病人群。

年Svedbom等报告，在欧盟每年约有万新的脆性骨折发生，仅仅在年这些脆性骨折就产生了37亿欧元的花费，造成人死亡。

骨质疏松症的发病机制和病理生理

1、骨质疏松症的发病机制

年美国临床内分泌学家协会的临床实践医学指南提出，成年人的低骨量和骨骼脆性可能是由于青少年时期的低峰值骨量、以后的骨丢失过多、或两者都有的结果。人的一生骨骼总是在不断变化。童年期和青春期是骨骼的成长时期，骨骼的大小、形状和成分都在改变。在青春期结束时骨骺闭合，骨骼形状和大小的变化完成，随后5至10年是骨骼成长的巩固时期（取决于骨骼的部位），一直到达到成年人的峰值骨量，这通常发生在青少年或在20多岁时期。

大约70％至80％的峰值骨量是由遗传决定的。许多非遗传因素也有助于骨骼成长，这包括营养（例如，钙，磷酸盐，蛋白质和维生素D）、承重的活动、和儿童成长期和青春期相关的激素。

2、骨质疏松症的病理生理

一旦达到成年人的峰值骨量维持期后，就进入骨骼的重建阶段，老骨被新骨替换。骨重建取决于吸收老骨的破骨细胞和产生新骨的成骨细胞相互作用。这些细胞的数量和活性，以及全身的激素和局部的细胞因子参与。最近，受体激活剂核因子kb（RANK）及其配体RANKL和诱饵受体骨保护素（OPG），已经成为骨重建的主要局部调节剂。RANKL是由成骨细胞和基质细胞合成并存在于骨微环境中，结合RANK，在骨髓的破骨细胞前体细胞中表达，并促进破骨细胞生成。OPG是也由成骨细胞和基质细胞合成并作为RANKL的诱饵受体起作用，防止RANKL结合至RANK。破骨细胞活性的调节至少部分地取决于RANKL和OPG之间的平衡。RANKL和OPG的相对含量是受到全身激素（如雌激素）、局部因子（如白细胞介素-6和肿瘤坏死因子），也许还有其他因素控制。刺激能导致特异性部位骨重建的级联活动触发机制尚不知道。然而，研究表明健康个人骨重建过程至少五十年是平衡的（也就是说，骨形成速率等于骨吸收速率）。直到50岁，骨量一般几乎没有净丢失或净增加。Wnt信号是影响成骨细胞骨形成的重要途径。这是复杂的，涉及许多超越骨骼的生理系统。

妇女整个围绝经期和绝经后初期的激素变化（直接和间接地）刺激RANKL产生，导致骨丢失加速。大多数数据表明，骨转换率（和骨质丢失）在最后一次月经前3?5年加速和在最后一次月经后3?5年又减缓。随着骨转换率的加速，骨平衡受到干扰，因为每一次骨重建被激活，其骨量净丢失比增加多。在这一时期平均骨质流失速率大约每年1％，或者说，在绝经期的过渡阶段平均骨质流失速率大约10％。与绝经相关的骨丢失相反，男性和女性在60岁开始发生与年龄相关的骨丢失，从而使较慢的骨质流失速率每年增加大约0.5％。虽然年龄相关的骨丢失涉及的骨重建骨量与绝经相关的骨丢失发生有相同的不平衡，但是起始过程尚不清晰。

结合由于绝经或老龄化的骨量丢失，骨质量也有变化。骨质量变化包括松质骨的微结构单位（骨小梁）破坏、骨皮层变薄、骨骼矿化程度降低、以及可能其他尚未知道的因素。许多因素，包括营养、维生素D、运动、吸烟以及患有其他疾病和使用药物都可以影响骨丢失速率和骨折风险。在老龄化期间和骨生长期间营养很重要。尤其是，维生素D缺乏，无论是单独发生还是伴有更广泛的营养不良，几乎已经在世界各地普遍发生。虽然严重维生素D缺乏会损害骨骼的矿化，但是即使轻度至中度维生素D缺乏也会减少钙吸收并可导致甲状旁腺激素（PTH）介导的骨吸收增加。维生素D.缺陷也能够引起肌肉力量和人体平衡的损害，导致跌倒风险增加。大多数骨质疏松性骨折就是跌倒的结果，越来越多的证据表明，低骨量的患者在更广泛的创伤后骨折风险也增加。

补充钙防治骨质疏松症

1、钙的生物学作用

年美国国家骨质疏松症基金会（NOF）的预防和治疗骨质疏松症临床医生指南认为，人体99％的钙储量在骨骼中，终身足够的钙摄入量对于人体获得理想的峰值骨量和随后维持骨骼健康是必要的。当外源性钙供应不足时，骨组织从骨骼吸收出钙，释放到血液，以保持血清钙水平的恒定。因此，足够的钙摄入量对骨骼健康是很重要的。基于钙的生物学作用，几项流行病学研究已经证实钙摄入量和骨密度或骨质量之间存在正相关关系。因此，鼓励足够的钙摄入量或服用钙补充剂已经成为治疗或预防骨质疏松症的基本策略。

2、防治骨质疏松症的钙推荐总摄入量

年美国国家骨质疏松症基金会（NOF）的预防和治疗骨质疏松症临床医生指南认为，足够的钙摄入量是任何骨质疏松症预防或治疗方案的基本要求和任何年龄健康骨骼的生活方式。美国国家骨质疏松症基金会（NOF）与美国医学科学院（IOM）的膳食钙推荐摄入量一致，年的美国NOF的临床医生指南对绝经后妇女和50岁及以上的男性的推荐的膳食总钙摄入量：50-70岁男性为1,毫克/天，男性（70岁以上）和女性（50岁以上）为1,毫克/天，如果饮食摄入量不足，就应该服用钙补充剂。没有证据表明，超过这些钙的摄入量会赋予额外的骨强度增加。也没有证据表明，超过1,至1,毫克/天的摄入量可能增加发生肾结石、心血管疾病和中风的风险。

年加拿大骨质疏松症诊断和治疗的临床实践指南推荐，50岁以上中老年人每日摄入总的元素钙（通过膳食和补充剂）应该为1mg。

年韩国骨矿物研究学会的补充钙和维生素D指南认为：研究明确显示韩国人钙摄入量增加能够显著降低骨质疏松症的风险。钙摄入量与所有骨骼部位的骨密度（BMD）值呈正相关关系。达到饮食膳食钙总摄入量毫克/天-1,毫克/天的水平，钙摄入量和骨密度之间的关联增加。中国或日本妇女的短期和长期研究都已经证明补充钙对骨质流失有预防作用。年韩国的补充钙和维生素D指南提出：众所周知韩国人膳食钙摄入量低。绝经后妇女和50岁以上男性每日钙摄入量为至1,mg/天。当膳食钙摄入不足时，应考虑服用钙补充剂。

年日本骨质疏松学会、日本骨矿物研究学会和日本骨质疏松基金会的预防和治疗骨质疏松症的指南[8]建议补充钙和维生素D作为防治骨质疏松症的基本治疗，每天摄入钙mg-mg，以优化药物治疗的效果。

年中国居民膳食每天钙推荐摄入量：18-50岁为mg，50岁以上为1mg。中晚期孕妇和乳母为1mg。年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的原发性骨质疏松症诊治指南推荐，平均每日应补充的元素钙量为-mg，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。年中国居民膳食指南钙每天可耐受最高摄入量（UL值）为2mg（4岁以上到老年人）。

3、补充钙的安全问题

众所周知补充钙具有健康骨骼益处。但是近来全球各国的指南越来越多地







































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