健骨科普讲堂第十八期骨质疏松症鉴别诊断
2019-7-25 来源：不详 浏览次数：次应广大同道及病友们的邀约，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会特别推出关于骨质疏松症及其他代谢性骨病的系列科普讲座：健骨科普讲堂，希望能够贴近我们的骨骼，强健我们的体魄，欢迎大家推送给广大病友们。
本期作者李梅教授
医院内分泌科
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骨质疏松症应该与哪些疾病进行鉴别？
骨质疏松症可分为如下三类：①原发性骨质疏松症：分为绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症；②继发性骨质疏松症：由于疾病、影响骨代谢的药物或器官移植所引起的骨质疏松；③特发性骨质疏松症：指青少年时期发病、未找到明确原因的骨质疏松。临床上最多见是原发性骨质疏松症，但诊断原发性骨质疏松症时，应注意排除继发性骨质疏松症的可能。
多种疾病可以引起继发性骨质疏松症，常见的包括内分泌系统疾病（性腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症过度替代治疗、1型糖尿病及2型糖尿病及垂体前叶功能低减等）、风湿免疫病、慢性肝肾疾病、消化系统疾病、血液系统疾病（白血病、多发骨髓瘤、淋巴瘤等）、肿瘤相关骨病（乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌、胰腺癌）、长期制动、器官移植术后等。多种药物也可能引起骨量下降，常见的包括糖皮质激素、肝素、抗癫痫药物、甲状腺激素、促性腺激素释放激素类似物、蛋白酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。
由此可见，诊断骨质疏松症时，要注意区分是原发性还是继发性骨质疏松症，如果能够找到导致患者骨质疏松症的疾病或药物，去除病因，也许能够起到事半功倍的效果。
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什么是甲状旁腺功能亢进症？
甲状旁腺功能亢进症是指由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌，引起甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，因而引起的一系列钙磷和骨代谢紊乱的疾病。根据疾病病因及阶段的不同，甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性和假性四种。
（1）原发性甲状旁腺功能亢进症：由于甲状旁腺本身病变（肿瘤、增生或癌变）引起的PTH合成、分泌过多，通过对骨和肾的影响，导致以高钙血症、低磷血症、骨骼病变、肾结石等为特征的疾病，这种类型最为常见。
（2）继发性甲状旁腺功能亢进症：由于其他原因引发低钙血症，长期低钙血症或维生素D缺乏导致甲状旁腺增生，从而引起PTH分泌过量，常见于慢性肾功能不全、骨质软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏、妊娠、哺乳等。
（3）三发性甲状旁腺功能亢进症：在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，由于甲状旁腺受到持久的刺激，甲状旁腺由增生发展为功能自主的腺瘤，分泌过多的PTH，导致以高钙血症、高PTH血症为特征的疾病，常见于长期肾功能不全、持续低钙血症、严重肠道疾病合并钙及维生素D吸收不良等。
（4）假性甲状旁腺功能亢进症：由于某些脏器恶性肿瘤，如肺、肾、卵巢等，肿瘤分泌类似甲状旁腺激素的多肽物质，导致高钙血症和全身骨骼病变，其并非真正意义的甲状旁腺功能亢进。
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甲状旁腺功能亢进症有哪些临床表现？
原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现是高PTH血症和高钙血症共同引起，主要包括骨骼受累、泌尿系统和消化系统症状、精神症状。
（1）骨骼系统：过多的PTH会增加破骨细胞活性、加快骨吸收，可导致患者出现进行性加重的疼痛、身高变矮、骨骼畸形、轻微外力下骨折等表现。骨骼影像学上可以具有骨密度减低、纤维囊性骨炎、骨膜下吸收、骨骼变形、牙槽硬板吸收等表现。
（2）高钙血症：患者可出现四肢无力、易疲劳；多尿、口渴、多饮；食欲缺乏、便秘、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。部分患者还可能由高钙血症引发胰腺炎、消化道溃疡，因而出现腹痛、甚至消化道出血等表现。而在神经精神系统，常见的症状包括记忆力减退和注意力不集中、疲乏等症状。
（3）肾结石：长期高钙血症及高尿钙症，可能引发患者出现反复、多发、双侧的泌尿系结石，患者出现腰疼、排尿困难、尿痛、血尿等，容易并发泌尿系感染，甚至可以出现尿中排石等症状。
近年来，随着血钙水平筛查的广泛开展，越来越多的患者还未出现明显临床表现，但由于高钙血症或高甲状旁腺激素的发现而诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，这部分患者称为无症状甲旁亢。
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哪些恶性肿瘤容易累及骨骼？
引起骨骼受损的肿瘤常常是恶性肿瘤，一方面肿瘤细胞可以分泌甲状旁腺素相关蛋白、白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子，增加破骨细胞活性、促进骨吸收；另一方面，肿瘤细胞可以直接转移或浸润骨骼，共同引起骨骼疼痛及骨质破坏。多种恶性肿瘤可以引起骨骼受损，包括肺癌、乳腺癌、肝癌、结肠癌、前列腺癌、卵巢癌等，白血病、淋巴瘤、多发骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤，也可以导致骨骼病变。少数良性肿瘤，由于分泌成纤维生长因子23等细胞因子，可以调节磷及维生素D代谢，也可以引起低磷软骨病，损伤骨骼。
本期内容整理：
上海交通医院骨质疏松和骨病专科
岳华教授
特别感谢：
姜雨萌同学精彩手工绘图
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