补钙对类风湿关节炎治疗的意义

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性炎症性疾病，以滑膜炎为主要病理改变，其临床特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性破坏，常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可导致关节畸形及功能丧失。在治疗类风湿关节炎的过程中，医生常常会叮嘱患者加强补钙，这是为什么呢？

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类风湿关节炎患者易合并骨质疏松

类风湿关节炎主要临床表现为小关节滑膜所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍，在其发病、发展过程中患者容易出现骨代谢的异常，导致局部和全身的骨质丢失，形成骨质疏松症。研究发现：RA与骨质疏松关系密切，是骨质疏松的高发人群；RA患者不论是中轴骨还是四肢骨，不论是男性还是女性，其骨矿物质密度缺乏是普遍的；同时，RA患者的髋部、脊柱、骨盆的骨折风险明显增加[9]。类风湿关节炎的疾病特点复杂，患者表现异质性明显，RA本身可导致骨质疏松，也有些患者诊断RA时已存在骨质疏松；还有些患者可能因为RA治疗需要使用激素，而发生继发性骨质疏松。无论何种原因，两种疾病合并存在的状态不但影响患者的生活质量，造成了巨大的社会经济负担，同时也增加致残率和病死率[2]。

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目前，大多数学者认为ＲＡ并发骨质疏松的机制可能与慢性炎性反应、骨代谢失衡、机械因素、长期应用治疗药物等有关：炎性反应：系统性炎症引起骨骼内代谢稳态的改变是导致骨质疏松的重要原因。促炎细胞因子IL-17是近年来新发现的一种主要由Th17细胞分泌的细胞因子，通过诱导炎性细胞(巨噬细胞、中性粒细胞等)分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，后者进一步放大炎症级联反应，从而在RA发生发展中发挥关键作用[3]，炎症会导致破骨细胞功能增强，成骨细胞功能减弱，局部炎性细胞因子和前列腺素增加，以及关节邻近部位的骨吸收增加。此时容易出现骨量丢失大于合成，而引起骨质疏松症的发生。骨代谢失衡：通过对骨代谢过程的深入研究，在RA、骨质疏松等病理状态下旧骨吸收量大于新骨形成量时即出现骨代谢失衡，导致总骨量丢失和骨质疏松。血清骨代谢指标(包括反应骨吸收和骨形成指标的BGP、PTH、BALP、CTX-I等)测定能够反应RA、骨质疏松患者的骨代谢情况，并为临床诊断疾病提供参考。

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骨谷氨酸蛋白（BGP）是由成骨细胞合成和分泌的反映骨形成的重要指标，不受骨吸收因素的影响，其血清水平升高时提示新形成的成骨细胞处于活跃状态[4]。机械因素：肌肉对骨组织产生机械力的影响一般表现为：肌肉发达骨骼强壮，骨密度值高。RA患者由于疼痛、关节变形、关节功能改变等原因，而无意识地限制了关节活动的范围，运动量减少，使肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少，在无声无息中导致失用性骨质疏松。长期应用治疗药物：RA本身在疾病发展、治疗过程中容易导致骨质疏松，使用糖皮质激素治疗后尤为明显。糖皮质激素引起骨质疏松是其常见不良反应，特点是在使用糖皮质激素过程中或使用一段时间后患者出现骨量减少、骨微结构破坏、骨强度下降，严重者发生骨脆性增强、骨折风险增高[5]。糖皮质激素诱发血清25-（OH）D、骨钙素异常降：25-（OH）D具有促进骨钙蛋白产生和成骨前体细胞分化成熟的作用，同时也与钙磷代谢密切相关，常在发生骨代谢平衡失调和骨量丢失早期出现异常[6]；骨钙素是一种γ-羧谷氨酸包含蛋白，主要在骨矿化高峰期出现，可以反映成骨细胞活动状态，在发生骨代谢平衡失调和骨量丢失早期也可出现反应性降低[7]。血清25-(OH)D、骨钙素，这两个指标的降低对骨质疏松的发生有一定的预测作用。另外，糖皮质激素还会影响钙的代谢，短期大剂量的糖皮质激素可以直接通过抑制肾小管对钙的重吸收，增加钙的排出，使钙平衡失调；长期使用糖皮质激素会抑制肾小管对钙的重吸收而使尿钙代谢增加。糖皮质激素还会通过影响甲状旁腺激素、雄激素、雌激素、降钙素等来影响骨的代谢，促进骨吸收[8]。除了糖皮质激素对骨代谢的直接影响，非甾体抗炎药物和免疫抑制剂使用过程中伴随的胃肠道副作用也会影响患者对营养物质的摄入和吸收，导致营养不足，从而影响到正常骨组织的新陈代谢。

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骨质疏松需要补钙，

联合补钙更有效且可协助控制RA症状

如果把人比作一个房子，每一块骨头就是这个房屋的一块砖，如果骨头发生骨质疏松，就类似豆腐渣工程，风一吹，房屋就要倒塌。这个房屋里的每块砖不是一成不变的，因为人体也是要进行新陈代谢的，一部分人在拆房子，一部人在建房子，正常情况下，这原本是一个动态平衡关系，但是当拆房子的速度加快时，这个平衡就会被打破。人体中，如果骨代谢的平衡被打破，患者就会逐渐出现骨质疏松。骨质疏松带来的不仅仅是疼痛的问题，还会增加骨折的风险，摄入充足的钙在缓解RA患者骨质疏松、保证RA患者骨重建、减少RA并发症等方面有明显作用。下图是中国营养学会推荐各年龄人群每日钙的摄入量：

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我国正常人日常饮食常常达不到建议的钙摄入量，这是机体钙缺乏的因素之一，而RA患者，更应该在此基础上增加钙的摄入量。为了提高钙的利用率，同时因为RA患者普遍存在维生素D缺乏的现象，RA患者在补充钙剂的同时需适量补充维生素D，维生素D可以调节体内钙、磷的代谢，促进人体对钙剂的吸收和利用。有研究表明，维生素D不仅可用于改善和预防RA的局部及全身的骨质疏松，还可作为一种安全、有效的免疫调节剂用于RA的常规联合治疗。在常规治疗下加用维D、钙剂的RA患者，其晨僵、关节肿胀指数、血沉、CRP等指标的改善均显著优于单独服用抗类风湿药物的患者，显示了良好的疗效[10]。但是，若摄入的钙质不能被人体充分吸收，多余的钙可能会留存在血管里，形成动脉斑块，增加心脑血管疾病的风险。

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因此，钙剂主要被用于纠正低钙血症、维持充足的钙营养和慢性肾脏疾病。而补钙的关键是吸收，吸收的关键是活性维生素D。临床上，有多种不同的钙剂和维生素D可供医生及患者选择，如钙尔奇D、阿法骨化醇、骨化三醇等。阿法骨化醇（法能）进入人体后经肝脏一次羟化后可转化为活性维生素D帮助钙吸收，从而使血钙更加平稳，可避免高钙血症风险，同时无需计算每日钙摄入量，方便安全。

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总结

随着RA的诊断及疾病的发展，患者并发骨质疏松的概率将显著高于健康人群，骨质疏松症状不断加重，易导致脆性骨折，对患者生活质量及预后均产生不利影响[11-12]。RA疾病本身容易产生骨质疏松，另外部分患者因治疗需应用糖皮质激素，激素使用可能导致或加重骨质疏松症的发生。但是，糖皮质激素不会因其存在副作用而不被使用，因为其可减轻患者关节炎症反应、改善关节和肌肉的功能，协助缓解疾病带给患者的痛苦。类风湿关节炎患者需要长期服用药物，在选用药物治疗的时候，需要综合疾病和药物特点，首选在人体内能发挥免疫抑制、抗炎作用，能有效地抑制骨吸收、刺激骨构建及成骨细胞分化，改善骨质疏松的药物，如艾拉莫德；同时要有保护肠胃功能的意识，防止因长期服用药物而导致肠胃功能差影响钙及营养物质的吸收。在合理RA治疗的基础上，需要考虑RA本身及药物治疗对骨代谢的影响，及时给患者补充钙剂和或维生素D，将有利于患者长期骨保护。综上所述，RA患者在治疗过程中要重视补钙，在疾病得以控制的基础上需要注意长期补充钙剂来预防和治疗骨质疏松，尤其是应用激素治疗的患者，并且在补钙的同时，需要增加维生素D的补充，让患者的“骨骼房子”能够持续保持牢固。

参考文献：

[1]赵争敏,薛鸾.类风湿关节炎伴发骨质疏松症的危险因素分析[J].陕西中医,,30(4):-.

[2]WamotoJ，SatoY,UzawaM，eta1.Sevenyears’experiencewithalendronateinpostmenopausalJapanesewomenwithosteotxnosis[J].TherClinRiskManag，，6:—.

[3]KoendersMI，vandenBergWB.Noveltherapeutictargetsinrheumatoidarthritis[J].TrendsPharmacolSci,5,36:89-.

[4]李瑞琦,张国平,李宜炯等.强直性脊柱炎患者并发骨质疏松及其骨密度和骨代谢生化指标变化情况[J].中国全科医学,4,17:-.

[5]雷嫚嫚,李卓郭,蔚莹.继发性骨质疏松发病机制[J].《中国骨质疏松杂志》,8,11.

[6]赵蕾,张志华,王天成等.维生素D水平与骨密度检测对早期类风湿关节炎的诊断价值[J].广东医学,6;37(16):-3.

[7]母金娣,李华,陈素芳等.老年2型糖尿病并存非酒精性脂肪肝病患者血清骨钙素水平与糖脂代谢的相关性研究[J].中华老年医学杂志,6;35(5):-6.

[8]王慧.类风湿关节炎患者骨质疏松性骨折风险的FRAX评估[J].皖南医学院,4.

[9]HenJ,LinQY,ChenMQ,eta1.Osteoporosisandrheumatoiddisease.ChineseJournalofOsteoporosis[J].2,18(1):83-86.

[10]孙明姝,王吉波.维生素D在类风湿性关节炎治疗中的作用[J].临床荟萃，,8.

[11]邹伏英,王友莲,霍亚南.类风湿关节炎患者的骨密度和疾病活动相关性研究[J].江西医药，3,48:37-39.

[12]RouxC.Osteoporosisininflammatoryjointdiseases.OsteoporosisINT[J].1.22:-.