最像消化系统疾病的甲状腺疾病
2017-7-3 来源：不详 浏览次数：次最像消化系统疾病的甲状腺疾病
作者长青树、曲俸江来源甲状腺书院
腹痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便秘等是常见的消化道症状，但这些症状又不仅仅局限于消化系统疾病，而且在其它疾病中亦不少见。当患者以上述症状就诊时极易被误诊为消化系统疾病。本文总结了几种常见的以消化道症状为主诉的甲状腺及甲状旁腺疾病。
病例一：腹泻30年，竟然看错科了
患者，男，56岁，腹泻30年。患者大便5~6次/日，无粘液便及脓血便，无其它伴随症状，口服「泻立停、诺氟沙星」等药，无缓解。查体：表情自然，无突眼征，甲状腺Ⅱ0肿大，质软，压痛（-），未闻及杂音；心率90次/分，律齐；腹软，无压痛，肠鸣音8次/分，生理反射存在，病理反射未引出。
病情分析：
患者因腹泻30年于消化内科就诊，查体甲状腺肿大。首先应考虑甲状腺疾病，提检甲功五项、甲状腺彩超。
甲功五项：FT3：13.20pg/mL、FT.00pmol/L、hTSH0.05mIU/L、TgAb42.96%、TMAb32.00%；
甲状腺彩超：甲状腺右叶厚2.2cm，峡部厚0.39cm，左叶厚2.2cm，实质回声稍粗、欠均匀，右叶可见0.57*0.36,低回声结节，边界尚清；
提示甲状腺轻度弥漫性肿大，甲状腺实质弥漫性回声改变，甲状腺右叶低回声结节。结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能亢进症，入住内分泌科，口服「赛治20mg日二次，酒石酸美托洛尔25mg日二次」，一周后症状缓解。
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，典型表现为心悸、出汗、食欲增加、腹泻、消瘦、急躁、易激动、失眠等，另外少数的患者同时可有突眼、眼睑水肿、视力减退等表现。甲亢以消化道症状为主要表现者并不少见，极易误诊为消化道疾病。
病例二：「腹胀、食欲减退」，误诊？
患者，男，68岁，腹胀、食欲减退半年。患者无腹痛、反酸，大便2~3日/次，黄色成形便，偶感排便费力。查体：表情自然，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大；心率60次/分，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4次/分，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
病情分析：
患者因腹胀、食欲减退半年就诊，无其它症状，遂以「腹胀、食欲减退待查」收入消化内科。
入院后血尿便常规、生化综合等正常，甲功五项：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb8.21%；甲状腺彩超正常。
结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能减退。请内分泌科会诊，口服「左甲状腺素钠片25ug日一次口服」，经治疗后患者腹胀、食欲减退症状缓解。
近年来甲状腺功能减退发病趋势有所增加，典型病例诊断并不困难，但许多患者临床症状不典型，例如有些患者表现为表情淡漠、乏力、反应迟钝、记忆力减退等而误诊为神经系统疾病。
有些患者表现为水肿、胸闷而被误诊为循环系统疾病，有些患者表现为腹胀、食欲减退等而被误诊为消化系统疾病，其中以消化系统症状为主诉的甲状腺功能减退误诊排在所有误诊病例中的第二位，因此临床医生需高度警惕此病，提高对此病的认识，减少误诊。
病例三：反复胃溃疡，不关消化系统疾病事情患者，女，51，反复上腹痛1年。1年前因腹痛就诊行肝胆脾胰彩超、胃镜及呼气试验检查，诊断为「胆囊泥沙样结石、胃溃疡、慢性胃炎」，予以口服「消石利胆软胶囊、兰索拉唑、康复新」，症状减轻，治疗后未复查胃镜。此后多次因腹痛于消化内科就诊，行胃镜检查均提示「胃溃疡」。今腹痛复发再次就诊于我科。查体：上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，无其它阳性体征。
病情分析：
患者1年来反复胃溃疡病史，建议住院全面检查。入院后离子：Ca3.07mmol/L/；肾功：PHOS0.54mmol/L；肝胆脾胰彩超：胆囊结石；胃镜：胃溃疡。
患者反复胃溃疡病史，血钙增高，血磷偏低，需高度怀疑甲状旁腺功能亢进症，予以检查甲状旁腺激素（PTH）及颈部彩超，回报：PTH：19.70pmol/L，颈部彩超提示甲状旁腺增大，进一步行CT检查，提示甲状旁腺腺体均增大（考虑增生可能性大），请甲状腺外科会诊，临床诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，建议手术治疗，经患者及家属同意转科行手术治疗，术后复查离子、PTH正常，继续抑酸、对症治疗，4周后复查胃镜胃溃疡愈合。此后患者未在反复出现腹痛。
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多及血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。
血钙增加能显著增加胃酸的分泌，一是通过钙离子促进突触释放乙酰胆碱,兴奋迷走神经刺激胃壁细胞分泌胃酸；二是通过迷走神经刺激胃泌素分泌,从而引起胃酸分泌增加。病例中该患者就以反复胃溃疡病史就诊。研究显示原发性甲状旁腺功能亢进症导致的高钙血症也是胰腺炎、便秘等疾病产生的原因。
因此在临床上遇到消化道症状就诊的患者时，千万不能把思维局限于消化系统疾病，应提高对内科各种疾病的认识，详细询问病史及全面体格检查。病例一中若没有体格检查就不能发现甲状腺肿大，也会考虑为消化系统疾病而收入消化内科。
当患者治疗效果不佳或症状反复出现时，需回顾病史，进行反思，是不是临床思路出现偏差没有找到真正的病因。
病例三中患者反复消化性溃疡，入院后全面检查，最终查出了罪魁祸首：原发性甲状旁腺功能亢进症。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在临床上一定需要仔细辨别，做到举一反三，去「甲」存真。
作者：长青树、曲俸江
审稿人：杨医院消化内科主任医师、教授
参考文献：
1.邱华，谭华炳.甲状腺功能减退误诊为消化系统疾病研究现状.中国肝脏病学杂志（电子版），,8（1）：33-35.
2.朱佳杰,倪旭,陶夏平.原发性甲状旁腺功能亢进的消化系症状.世界华人消化杂志，，22(23):-.
不典型甲减临床表现的“冷”归纳
①食欲不振，食量减少，胃酸分泌减少，腹胀便秘甚至肠麻痹；
②贫血：多为正常细胞性贫血，少数可为大细胞低色素性贫血；
③性欲下降，性器官萎缩，副性器官退化，可有月经紊乱、闭经、不孕或子宫出血、月经过多；
④肌肉肥大，松弛无力，行动缓慢；
⑤心动过缓，心搏无力，心音低，心脏多显增大，心电图示心率减慢，低电压或有T波低平等心肌损害；
⑥语言少，语音低而沙哑，说话慢而含糊不清，音调呆板；
⑦面色苍黄，脸浮肿，表情迟钝，眼睑增厚，舌体胖大有齿印；
⑧皮肤苍白，发凉干燥，皮肤粘液水肿，以手脸明显，早期为非凹性，晚期不为凹性，毛发稀少干燥，指（趾）甲变脆；
⑨反应迟钝，智力及记忆力下降，身体颤动，步履不稳。
实验室检查：甲减患者基础代谢率减低，血脂增高，T3、T4减低，TSH升高，甲状腺摄碘率降低等，尤其T4、TSH测定是诊断甲减较为可靠而敏感的两个指标。
常见的漏诊、误诊“冷”情况
①老年人甲减心血管系统表现最为突出，以50岁以上发病率最高，多数有心血管症状，而此时又是冠心病的高发时期，易误诊为冠心病。对于心绞痛症状不典型，心电图有心动过缓、肢导低电压，同时又有难以解释的心包积液的患者要想到甲减；临床症状不典型的心肌酶升高也要想到甲减；
②甲减时肾小球基底膜增厚可出现蛋白尿，而甲减患者可有高脂血症、少尿、黏液性水肿易误诊为肾脏疾病。对于女性水肿、蛋白尿的患者要想到甲减；
③感染或镇静剂为诱因的患者可出现黏液性水肿昏迷，快速补充甲状腺激素同时给予肾上腺皮质激素治疗，24h可清醒好转。因此对低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压低的昏迷患者要想到甲减。
甲状腺功能减退“冷”危象
甲状腺功能减退危象简称甲减危象，又称粘液性水肿昏迷，是甲状腺功能减退症最严重的表现，多发生在未经治疗或治疗中断的重症甲减患者中。
常见诱因为：寒冷、感染、创伤、心脑血管并发症、手术、使用镇静剂、利尿剂等；
临床表现为：嗜睡、昏迷、体温低、呼吸浅慢、脉缓、血压下降、颜面部及四肢浮肿、皮肤苍白、心率慢、心音低钝、肠鸣音减弱、可伴休克，心、肾功能衰竭；
实验室检查常提示：轻、中度贫血，血糖降低，胆固醇升高，低钠严重患者可出现心肌酶、转氨酶升高；心电图示低电压、心动过缓，X线及超声检查可发现浆膜腔积液。
“杀手”的自我修养：起病隐匿、缓慢、不易被发现
甲减大多数起病隐匿、缓慢，在临床上不易被发现。常表现为怕冷、眼睑水肿、体重增加、便秘、腹胀，重者出现心包积液、心脏肥大、心功能衰竭、昏迷（甲减危象）。
甲减时甲状腺激素减少，使溶酶体内黏多糖分解酶的活性降低，酸性黏多糖在身体各组织中过多贮积，造成皮肤黏液性水肿、肌病、消化及循环系统受累，引起一系列的黏多糖代谢障碍。黏液性水肿可致心、肝、肾脏等多器官功能衰竭、老年性痴呆症等。
对于心脏，甲减时甲状腺素对心脏的作用减弱，黏多糖对心肌的浸润、心包内的渗出等因素共同作用，造成了甲减患者临床上心脏受累的表现：心率减慢，心音低钝，心包积液，心电图呈低电压、窦性心动过缓、左心功能减低。
