ISFM关于猫慢性肾病诊断和管理的共识

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徐彩霞、韩桂层翻译，杜宏超校对

慢性肾病的管理

支持治疗和对症治疗是慢性肾病的主要治疗。治疗旨在提高患猫（尤其是处于慢性肾病3期和4期的猫）的生活质量，并在可能的情况下减缓疾病进程（尤其是处于慢性肾病2期和3期的猫）。虽然超出了本指南的范围，治疗前还需仔细评估可能的潜在病因（见前文），如果存在这些病因需要进行特异性治疗，如肾淋巴瘤、尿路感染、肾结石和输尿管结石。由于慢性肾病是慢性病，需要定期监测，且根据病情可能会采取多种干预措施，所以诊所与猫主人之间建立良好的关系并良好的沟通是至关重要的。这将有助于制定个性化的管理方案，考虑到主人的意愿和能力，以及患猫的需求，需要考虑的问题如下：常见需考虑的问题完整的患者评估—经常在诊断慢性肾病时，这种疾病实际上已经存在很长时间，因此对患者仔细和全面的评估十分重要患猫的初步稳定—例如，住院接受调查和给与液体治疗，以纠正脱水伴发疾病的检测和管理—这也可能有助于慢性肾病的治疗，尤其是并发疾病与持续的体液丢失或食欲下降有关时IRIS分期的评估、慢性肾病亚期和并发症（当猫稳定时）—更有依据的评估预后，并制定所需的治疗方案治疗的优先次序—每天多次服用多种药物，对很多主人十分困难，也会给猫带来很大的压力。适口性和易于投喂十分重要，可以将药物混合（例如，将小药片一起放在一个胶囊里）。但某些情况下，无法实施最佳的治疗方案（译者注：全部的治疗），这时就要仔细评估哪些治疗是可行的，且这些治疗可以改善生活质量。慢性肾病的急性发作—由于伴发症、脱水而出现慢性肾病的急性加重，这时需要对患猫进行仔细评估和管理（包括液体治疗和并发症的管理）慢性肾病的发展—通常是逐步发生的，而不是线性的。每次发生重要发展时，应对患者进行彻底的重新评估，以确保没有忽视可治疗的并发症。

慢性肾病水合管理46.47

治疗有效的证据

延长生存期：无证据

改善生活质量（QoL)：无证据，但专家组认为，预防脱水可能会改善生活质量

慢性肾病可能会引起不同程度的多尿，患猫可能容易出现脱水，特别是处于3期和4期慢性肾病的病患。

专家小组建议：水合

虽然目前没有证据表明改善水合对慢性肾病动物有益，但专家小组认为改善水合是慢性肾病治疗的关键。因脱水可能影响肾脏血流，所以改善水合状态对维持生活质量十分重要，并且可能会影响生存期。除了维持水合作用外，液体疗法在解决电解质和酸碱平衡紊乱和稀释尿毒症毒素方面也可能是有益的。

纠正脱水46,47患有不稳定或失代偿的慢性肾病的猫可能需要住院和静脉输液治疗，通常用乳酸林格溶液或Hartmann‘s。还应考虑解决伴随的电解质和酸碱紊乱。纠正脱水所需的流体（以ml为单位）：体重（kg）×估计脱水（%）×来计算，并且（与维持液一起，例如，50ml/kg/24h）尽管一些猫可以耐受快速补液，但通常在24～48小时内提供。补液完成后，可以使用维持液，但应仔细监测猫的情况，以避免液体超载。当氮质血症稳定时，应在患者出院前2-3天逐渐减少液体。水合的长期管理

主动进水：应提供优质水质（图8），并建议主人提供各种水源（包括调味水和活动的水，如“宠物喷泉”），以鼓励自主饮水。如果条件允许，可用湿粮替代干粮，这样可以增加水分摄入48。还可在食物中加入水，增加饮水量，但是需要注意，保证摄入足够的其他营养物质也十分重要49。

使用饲管：可通过饲管给予水，在很多情况下，这种方式比皮下补液（见下文）更好。饲管更适用于长期的水合维持，是更符合生理方式的获取水的途径。此外饲管还可以提供营养支持。

皮下补液：门诊（图9）或主人在家中，多次的皮下输液（每1-3天75-ml）可用于维持水合。这种方式多用于晚期（3期和4期）慢性肾病的猫，需要根据病情调整剂量。补液时需要仔细观察患猫，以确保获得最大疗效但又不造成水合过度。

皮下输液最常用的是平衡电解质溶液如乳酸林格溶液，但为了减少钠负荷，使用但低渗溶液（如一半浓度乳酸林格或0.45%生理盐水，根据需要添加钾）可能是更好的选择。液体可以通过针头和给药装置，或者通过留置的皮下导管给予，但皮下导管有阻塞或感染的危险。

图8多处新鲜水源对于维持水合很重要。由JessicaQuimby提供

图9皮下输液，可在门诊或家中进行。由SarahCaney提供

慢性肾病饮食与矿物质/骨病的管理

饮食管理是慢性肾病重要的治疗方法，建议从2期慢性肾病开始。

饮食管理是人类50和动物慢性肾病的主要治疗方法之一。肾处方饮食主要限制蛋白质和磷的摄入，其他的调整有：增加能量密度、降低钠、补充钾、碱化和补充B族维生素、提供抗氧化剂和ω-3脂肪酸。

蛋白质和磷的限制

治疗有效的证据

延长生存期：好

提高生活质量：好

商业化肾病处方粮主要的特点是限制蛋白质和磷酸盐，这两种物质通常是一起被限制，是处方粮有效的主要原因。猫肾脏处方粮通常每kcal含有6-7g蛋白质（高于成年猫推荐的5g/kcal51，但低于日常饮食中常见的9-10g/kcal）。老年（＞13岁）猫的能量需求可能增加，严重的蛋白质限制可能导致肌肉丢失；因此推荐慢性肾病时进行适度的蛋白质限制，同时监测肌肉量、体重和热量摄入（图10）。除了蛋白质限制之外，与典型的日常饮食相比，肾脏饮食中含有更少的磷酸盐53,54。

图10慢性肾病猫的肌肉丢失和脱水。注意监测身体状况、肌肉量和热量摄入很重要。由JessicaQuimby提供

在患有慢性肾病的猫中，肾脏处方饮食可减少尿毒症的临床症状55-57，并显著延长寿命（见表3），这些研究为肾病处方粮应用提供了强有力的理论依据。

表3肾脏饮食对延长生存期效果的研究

研究

中位生存期（天）

正常饮食

肾脏饮食

Elliottetal55

Plantingaetal54

Rossetal56

～

未达到

区分疗效是来自于限制蛋白质还是来自限制磷酸盐十分困难，适度的蛋白质限制有助于减少尿毒症的症状，但很少有证据表明单独限制蛋白质会对慢性肾病的进展有重大影响58-60。相反，已知的高磷血症与慢性肾病的进展有关42,44,45，限制磷酸盐摄入可降低慢性肾病肾脏病理学的严重程度53,61；因此，目前认为限制磷酸盐是延长寿命的主要原因。此外，在继发性高磷血症或氮质血症的出现之前，动物可能先出现肾继发性甲状旁腺机能亢进（这可能加速尿毒症和慢性肾病疾病的发展），这时磷限制饮食可降低高磷血症，阻止甲状旁腺机能亢进症和FGF-23升高（这可能直接促使甲状旁腺功能亢进发生）55-57,62,63。专家小组建议：饮食干预

专家小组强烈建议所有出现氮质血症（2-4期）的慢性肾病患猫食用商品化的慢性肾病处方粮。如果可能，猫应该只吃肾病处方量，但同时还要注意猫的整体营养状况。此外为了增加水分摄入，建议吃湿粮而不是干粮。如果猫不吃商品化处方量，可以尝试使用家庭自制饮食（见后文）64。

饮食的过度与更换

肾病处方粮比普通维持饮食难吃（可能或可能部分与蛋白质含量较低有关）。这会导致患猫对肾病处方粮的接受度较低，特别是患有更严重慢性肾病的猫，可能会因食欲不振而加重病情。

专家小组建议：肾病饮食的更换

虽然目前没有明确的更换食物的时间点，但目前建议在慢性肾病2期（猫的食欲受疾病影响之前）过渡至肾病饮食。

逐渐过渡到新的饮食会增加猫接受度—可将新的食物放在相同的碗中、放在旧食物旁边或与旧食物混合66。旧食物的数量逐渐减少，而在几周内逐渐增加新食物（例如4—8周）。

为了避免猫讨厌食物，药物可用另外一种适口性更好的食物伴服。

自制食物具有更好的适口性，但是需要在兽医营养学家的指导下进行，以避免营养不均衡。64

为了避免猫对新食物产生厌恶，不建议猫在住院或身体不适（如恶心）时更换食物。

维持足够的能量摄入是慢性肾病饮食管理的首要任务，饮食选择顺序一般为：湿肾粮＞干肾粮＞自制肾饮食＞湿老年粮＞干老年粮＞湿维持粮＞干维持粮。老年粮通常比成年动物维持粮的蛋白质（和磷酸盐）低，但是，在不给与肾脏饮食的情况下，可能肾病早期就需要用磷酸盐结合剂进行干预（见表4）。

对一些慢性肾病的猫，饲管（食道饲管或胃饲管）对短期和长期维持营养和水分供给十分有用。

磷酸盐结合剂的使用

治疗有效的证据

延长生存期：无数据，证据基于饮食中限制磷酸盐

提高生活质量：无数据

随着慢性肾病的进展，血清磷酸盐有升高的趋势，仅通过限制饮食中磷酸盐有时无法控制血磷。在单独饮食无法控制血磷的情况下，使用肠磷酸盐结合剂十分重要。几种药物可以用于结合肠道中的磷酸盐，见表,67-69。目前还没有研究对比不同磷结合剂对慢性肾病猫的疗效，但这些药物都是有效的53。因适口性不同，有时需要选择更合适的结合剂69,70。如果使用钙磷酸盐结合剂，建议监测血清钙（最好是离子钙），因为高钙血症是药物的不良反应53。

表4常见用于猫的口服磷结合剂

药物治疗

初始日总剂量*

可能产生的不良影响

氢氧化铝/碳酸盐

90mg/kg

便秘

碳酸钙

90mg/kg

高血钙

醋酸钙

60-90mg/kg

高血钙

铁、淀粉/蔗糖复合物

0.25-0.5g/day

数据少

磷酸盐结合剂

90-mg/kg

便秘、维生素吸收受损、代谢性酸中毒

镧

30-90mg/kg

呕吐

*对于所有的磷酸盐结合剂，重要的是将每日的剂量分成两份，与食物混合或在猫进食时同时服用。喂了达到预期效果，可能需要增加剂量

如果猫不能更换至商品化的肾病处方粮或自制肾病饮食，可将磷结合剂与日常饮食一起使用，但结合剂的疗效可能会受到饮食中磷酸盐含量的影响。

专家小组建议：磷酸盐结合剂

患有慢性肾病的猫应定期监测血清磷酸盐，出现氮质血症的慢性肾病患猫应使用限磷饮食（2-4期）。如果不能使用商品化或自制肾脏饮食，或肾脏饮食不足以控制血清磷酸盐，则应使用磷酸盐结合剂（与食物一起服用），监测反应（例如，换药后1个月），并相应调整剂量。尽管没有进行临床试验，专家组建议采用IRIS推荐的血磷控制目标71：

2期：0.9–1.45mmol/L（3–4.5mg/dl）

3期：0.9–1.6mmol/L（3–5mg/dl）

4期：0.9–1.9mmol/L（3–6mg/dl）

血清钙的管理

高钙血症是公认的导致肾损伤的原因，但慢性肾病也可以导致血清钙的变化，慢性肾病造成的血钙变化通常较为轻微。低离子钙是最常见的，多出现在晚期慢性肾病72。钙磷结合剂使用引起的血钙异常与猫肾病严重程度有关73。

专家小组建议：血清钙

慢性肾病钙磷产物的增加通常是由高磷血症引起的，但患有高钙血症的猫（例如，接受含钙磷酸盐结合剂或骨化三醇的猫）应监测血清钙，最好是测量离子钙。如果发生离子高钙血症，维持水合十分重要，并有可能需要减少磷酸盐结合剂的剂量。

骨化三醇治疗

治疗有效的证据

延长生存期：无有益证据

提高生活质量：无有益证据

骨化三醇（活性维生素D）缺乏可能与慢性肾病各种机制相关，如高血磷介导的抑制羟化和肾组织丢失。补充骨化三醇可以帮助抑制肾继发性甲状旁腺功能亢进症，这对犬和人类都是有益74；尽管有传闻骨化三醇可改善生活质量，但低剂量骨化三醇对猫慢性肾病的疗效尚未得到证明75。另外，因骨化三醇剂型，猫很难精确给药。在使用骨化三醇时，应小心控制高磷血症，避免造成过度钙磷沉积。

专家小组建议：骨化三醇

根据目前的证据（一项已发表的研究75），对于患慢性肾病的猫，不能推荐使用骨化三醇治疗。但骨化三醇的作用仍需要进一步的研究，因为这种疗法对其他物种是有帮助的。

钾的管理

治疗有效的证据

延长生存期：没有数据

提高生活质量：好，如果动物有低血钾

猫慢性肾病可导致过多的钾尿，此外钾摄入减少、呕吐和跨细胞移位可加重低血钾55,76。低血钾可能导致或加重患猫的临床症状，如嗜睡、食欲不振、便秘和肌肉无力，并可能加重酸中毒，但目前尚未明确低血钾会不会加速疾病进展或影响预后42,44,45。

虽然肾脏的饮食通常提供更多的钾，但在一些猫上仍可以见到低血钾。相反，在晚期慢性肾病中偶见高血钾。

专家小组建议：钾

慢性肾病的患猫应定期检测血清钾。当血清钾＜3.5mmol/L（＜3.5mEq/l）时，建议补充葡萄糖酸钾（或柠檬酸盐），起始剂量每只猫1～4mmol/(1–4mEq)钾，q12h，根据反应进行调整。当血清钾为3.5～3.9mmol/L（3.5～3.9mEq/l）时，也可以开始进行补充，但其临床疗效尚不确定。

酸碱平衡的管理

治疗有效的证据

延长生存期：无数据

提高生活质量：无数据

在慢性肾病中，代谢性酸中毒是多因素的77，而碳酸氢盐治疗对患有慢性肾病的人可以改善营养（热量密度和蛋白质摄入量，肌肉量）和减缓疾病进程。据报道，超过半数慢性肾病晚期（4期）的猫会发生代谢性酸中毒79,90。猫饲喂商品化肾病处方量可能会有更高的血清碳酸氢盐浓度56。

专家小组建议：酸碱管理

给予肾脏饮食可能减少酸中毒，保持良好的水合有助于较少猫出现酸中毒的临床症状。酸中毒很少需要额外的治疗，如果存在临床表现，且碳酸氢盐或总CO2浓度＜16mmol/L，则可使用口服枸橼酸钾（起始剂量:40-75mg/kgQ12h），以维持血液中的碳酸氢盐或总CO2在16～24mmol/L的范围内。

其他营养物质

治疗有效的证据

延长生存期：无数据

提高生活质量：无数据

一项回顾性研究表明，ω-3脂肪酸含量最高的肾脏饮食与最长的存活时间相关54。但是，目前不能建立因果关系，给予肾脏饮食可能不会改变脂肪酸的分布81。

慢性肾病患者限制饮食中钠含量以减轻高血压和其他影响82，但目前缺乏证据证明该做法对患有和无慢性肾病老年猫的有益，并且严格限制钠摄入可能有害的83-86。

与健康的猫相比，患有慢性肾病的猫有氧化应激增加87,88，饮食抗氧化剂治疗（维生素E，C和β-胡萝卜素）可能会减少氧化损伤89。该种做法是否有保护肾脏的作用仍需进一步研究。

其他膳食补充剂，包括大黄（大黄）和生物/益生菌组合，没有显示出任何有益的效果90.91。

专家建议：其他营养物质

患有慢性肾病的猫喂食商业性肾脏饮食，除了限制蛋白质和磷酸盐的益处外，可能还有其他的好处，如降低血钾、酸中毒和氧化应激的风险，以及增加必需脂肪酸和水溶性维生素的摄入量。这些效应中对慢性肾病的潜在益处尚未得到严格评估。

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