2016年西药师专业知识二总结3

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.直接凝血酶抑制剂相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。　.达比加群酯——与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。　.达比加群酯优势：（1）选择性高。（2）治疗剂量不引起血小板减少。（3）抗凝作用与维生素K无关。　.直接凝血酶抑制剂典型不良反应——出血。

.凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。　.依达肝素——由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理——没有解药！　.生物素化依达肝素——第一个长效、易中和的抗凝血药。可被亲和素中和而减弱抗凝血作用——有解药！——紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。 　　.促凝血药物有：1.促凝血因子合成——维生素K1　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺3.抗纤维蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）4.影响血管通透性——卡巴克络5.蛇毒血凝酶6.拮抗肝素——鱼精蛋白

.抗凝血药物有：1.肝素、低分子肝素（急）2.维生素K拮抗剂——华法林（慢）3.直接凝血酶抑制剂——达比加群酯4.凝血因子X抑制剂（1）间接——磺达肝癸钠、依达肝素（2）直接——XX沙班

　　.尿激酶\链激酶——静脉注射，纤溶酶活性迅速上升。

　　.静脉溶栓治疗首选——阿替普酶、瑞替普酶。 　　.阿替普酶——选择性激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生链激酶常见的出血并发症。须连续静脉给药。

.溶栓药典型不良反应——常见：出血，严重可死亡。 　　.溶栓药禁忌证：（1）出血性疾病：内脏出血\出血性脑卒中\大血管穿刺\消化性溃疡\主动脉夹层\外伤或择期手术\正在使用抗凝血药。（2）颅内肿瘤。（3）较长时间（＞10min）心肺复苏、左心房内血栓。（4）严重高血压（＞/mmHg）\糖尿病合并视网膜病变\严重肝功能或肾功能不全。 　　.监护溶栓药的治疗时间窗----尽早用药：急性脑卒中发作后，3～4h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。

　.阿司匹林——使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　.所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。 　　.阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药。 　　.阿司匹林——心血管事件一、二级预防的“基石”：不进行溶栓患者——脑卒中后尽早（最好48h内）开始使用；溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂。

　　.阿司匹林典型不良反应——“为您扬名易”。　消化道黏膜损伤、溃疡；　增加出血倾向；延长出血时间；过敏反应——过敏性哮喘，荨麻疹；瑞夷综合征——12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发。

　　.应对阿司匹林抵抗或称“治疗反应变异”（治疗低反应或无反应）。应对：（1）最佳剂量75～mg/d。（2）尽量服用肠溶制剂。（3）避免服用其他非甾体抗炎药。（4）控制血压、血糖、血脂。 　　.ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。 　　.氯吡格雷——口服后起效快，3h即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变（快）。 　　.替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药（快）。 　　.噻氯匹定——服后24～48h才能显现（慢）。 　　.氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及病死率。应：（1）改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。（2）选用不受PPI影响的抗血小板药——替格雷洛替代。（3）两种药间隔服用（晨服氯吡格雷，睡前服用PPI）。

　　.氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”、治疗低反应或无反应性。应对：（1）增加剂量。（2）联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂——替罗非班（后述）。 　　.择期手术者术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。 　　.双嘧达莫——激活血小板环磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使cAMP浓度增高——抗血小板作用。

　　.双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。 　　.前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林——无效。常与阿司匹林（小剂量）联合应用。 　　.双嘧达莫适用于——A.植入人工瓣膜患者；B.口服抗凝血药仍有血栓栓塞患者；C.阿司匹林不能耐受或有出血倾向者；D.与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。 　　.双嘧达莫静脉滴注时应遮光。

　　.西洛他唑---抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，扩张血管，对抗血小板凝集。 　　.西洛他唑用于——外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状，如溃疡、肢痛、间歇性跛行。

　　.磷酸二酯酶抑制剂典型不良反应：出血倾向；　“冠状动脉窃血”——用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”，导致病情恶化。 　　..双嘧达莫与抗凝血药（肝素、华法林）、链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药同时使用——出血危险加大。 　　.双嘧达莫与阿司匹林合用可增强疗效，宜减量。

.整合素受体阻断剂作用特点：抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集最后共同通路。 　　.替罗非班——高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。 　　.替罗非班快速、有效、可逆，静注5min起效，持续3～8h。　.替罗非班用于：冠状动脉综合征；不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。 　　.整合素受体阻断剂与抗凝血药、中药的联合应用（1）与肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班联合应用——协同抗凝血，但增加出血风险。（2）与中药：当归等联合应用——增加出血风险。

　　.溶栓药有：1.静脉溶栓首选——阿替普酶、瑞替普酶；2.尿激酶\链激酶 　　.抗血小板药有1.环氧酶抑制剂——阿司匹林2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛3.磷酸二酯酶抑制剂——双嘧达莫、西洛他唑（双喜临门）4.整合素（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）受体阻断剂——替罗非班 　　.铁剂以口服制剂为首选；以吸收较高的亚铁剂为首选——硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。 　　.铁剂典型不良反应：1.口服：恶心、腹痛、腹泻、便秘、黑便、食欲减退；糖浆剂可使牙齿变黑。2.肌注：（1）局部——注射部位疼痛或色素沉着、皮肤痛痒；（2）全身——面部潮红、头痛、头晕；肌肉及关节酸痛、寒战发热；呼吸困难、心动过速以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。

　　.维生素C与铁剂同服——铁剂吸收增加，但也容易导致胃肠道反应。 　　.口服铁剂与抗酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用——产生沉淀而影响吸收。

　　.铁剂尽量选择二价铁（1）胃酸缺乏者，宜与稀盐酸并用。（2）维生素C——促进铁转变为二价铁，或与铁形成络合物，促进吸收——口服铁剂应并用维生素C。 　　.铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象，即铁的吸收与体内储存量有关。 　　.铁负荷过多发生于长期多次输血者——坏死性胃炎、肠炎，严重呕吐、腹泻及腹痛，血压降低，甚至昏迷——治疗：去铁胺。

　　.妊娠期补充铁剂以在妊娠中、后期最适当。 　　.在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用3～6月，以补充贮存铁量。 　　.铁剂不应与浓茶同服（含鞣酸，可与铁形成沉淀）。 　　.铁剂颗粒剂不宜用热开水冲服，以免影响吸收；服用时应用吸管，服后漱口，以防牙齿变黑。

　　.叶酸——还原成具有活性的四氢叶酸——体内转移“一碳单位”的载体，“一碳单位”与维生素B12共同促进红细胞的成熟与增殖。 　　.叶酸尤其适用于：营养不良或婴儿期、妊娠期叶酸需要量增加所致的巨幼红细胞性贫血。 　　.恶性贫血——应以维生素B12为主，叶酸为辅； 　　.叶酸小剂量——用于妊娠期预防胎儿神经管畸形。

　　.维生素B12适用于：巨幼红细胞性贫血、神经炎、口炎性腹泻。 　　.维生素B12用于恶性贫血者——须肌注，并终身使用。不能静脉注射。口服给药无效。 　　.叶酸、维生素B12不宜与维生素C同服——维生素C可能抑制叶酸吸收，并可破坏维生素B12，导致叶酸与维生素B12活性降低。对比——铁剂应该与维生素C同服。

　　.如因维生素B12缺乏引起的贫血，只能用维生素B12，或维生素B12与叶酸的联合用药，不能单独用叶酸，否则会加重神经系统症状。 　　.服用叶酸时须同时补充维生素B12 　　.服用叶酸、维生素B12治疗后宜补钾

　　.妊娠期妇女应避免使用维生素B12。 　　.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——对二氢叶酸还原酶有较强的亲和力，阻止叶酸转化为四氢叶酸，从而拮抗叶酸的治疗作用。 　　.在甲氨蝶呤治疗白血病等肿瘤时，如使用大剂量叶酸，也会降低甲氨蝶呤的疗效。

　　.内源性人促红素主要由肾脏、肝脏产生。 　　.重组人促红素——促进红细胞成熟，增加红细胞和血红蛋白含量；稳定红细胞膜，提高红细胞膜抗氧化酶功能。

　　.重组人促红素典型不良反应：静脉给药——类流感样症状（自限）。慢性肾衰竭者在治疗早期，可出现血压升高及癫痫发作。 　　.重组人促红素与大剂量维生素C合用可致心功能受损

　　.重组人促红素使用注意事项：（一）监测转铁蛋白、血钾水平：（1）因红细胞造血而动用体内储存铁，应同时补充铁剂。（2）铁负荷过重患者，用药后易发生感染。血浆铁蛋白水平偏低者，大剂量应用可致视力及听力障碍。（3）若出现血钾升高，应调整饮食和剂量。（二）注意结构变化：因不同储存条件变化，蛋白变性而降低效价，且具抗原性，刺激人体产生抗体——纯红细胞再生障碍性贫血。　.在储存和用药前切勿震荡，冷处储存；适当应用免疫抑制剂和糖皮质激素。

　.兴奋骨髓造血功能药用药监护：规避可引起粒细胞计数减少的药品：1.抗甲状腺药甲巯咪唑等2.免疫抑制剂来氟米特等3.抗肿瘤药阿糖胞苷等4.非甾体抗炎药5.抗生素：磺胺类、氯霉素等6.抑酸药（XX替丁、XX拉唑）

　.非格司亭--与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合，促进粒系祖细胞增殖、分化，增强成熟中性粒细胞的趋化性、吞噬性和杀伤功能，促使中性粒细胞释放至血循环——使中性粒细胞增多。

　.沙格司亭--影响造血祖细胞的存活、克隆表达和分化，诱导定向祖细胞向粒细胞-巨噬细胞分裂和分化。与靶细胞表面的特异性受体结合，从而诱导细胞分化、成熟，激活成熟的粒细胞和巨噬细胞，也可促进巨核细胞和红系祖细胞的增殖。　.粒细胞集落刺激因子和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子用药监护（一）注意防范过敏性休克。（二）肿瘤化疗期规避应用——由于快速分裂的髓细胞对细胞毒性化疗药潜在的敏感性，使用细胞毒性药前后24h内不能使用沙格司亭和非格司亭。

.纠正贫血药有：A缺铁性贫血——亚铁。口服；B.巨幼红细胞性贫血——叶酸+B12C.肾性贫血——重组人促红素 　　.升高白细胞药有：A.兴奋骨髓造血功能药——1.肌苷；2.腺嘌呤；3.小檗胺B.粒细胞、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子1.非格司亭——粒；2.沙格司亭——粒+巨

第七单元　利尿药及泌尿系统疾病用药

　　.袢利尿剂——高效--呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸-作用最强。 　　.袢利尿剂机制：特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。 　　.袢利尿剂临床用于：（1）急性肺水肿和脑水肿。（2）急、慢性肾衰竭——首选。（3）明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。（4）肝硬化腹水。（5）加速某些毒物的排泄。

　　.袢利尿剂使用注意事项（1）为避免夜尿过多，应该白天给药。（2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。（3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压。

　　.典袢利尿剂型不良反应：1.水、电解质紊乱：过度利尿——低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。　2.耳毒性——眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。●依他尼酸——最易引起，可发生永久性耳聋。●布美他尼——耳毒性最小——适用于听力有缺陷及急性肾衰者。3.高尿酸血症。4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。

　　.袢利尿剂禁忌证1.试验剂量无反应的无尿者；2.对磺胺过敏者；3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。

　　.袢利尿剂与氨基糖苷类、第一、二代头孢菌素类、顺铂合用，可加重耳毒性。

　　.袢利尿剂用药监护：　（一）定期监护体液和电解质平衡（二）减少利尿剂抵抗：单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。

　　.噻嗪类利尿剂——中效---氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。 　　.噻嗪类利尿剂作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；机制：直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。　 　　.氢氯噻嗪——　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——●早期——通过利尿、减少血容量而降压；●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。尤适用于老年和单纯收缩期高血压。3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？——补充：有一定的抗利尿作用。4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）

.噻嗪样作用利尿剂——吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强。（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。 　　

.噻嗪类利尿剂典型不良反应　1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症2.高钙血症3.血尿素氮、血肌酐升高4.血尿酸水平升高5.胰岛素抵抗、高血糖症

　　.噻嗪类利尿剂用药监护： 　　.留钾利尿剂——低效--醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂、肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂。作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出。 　　.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂：螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾 　　.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂：氨苯蝶啶、阿米洛利

　　.醛固酮受体阻断剂尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿。 　　.坎利酮——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。 　　.依普利酮：对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。 　　.阿米洛利——保钾利尿剂中作用最强。

　　.留钾利尿剂典型不良反应：1.十分常见——高钾血症——心律失常。2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。

.氨苯蝶啶禁忌症——严重肝病患者。 　　.依普利酮禁忌症——伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。 　　.3类主要利尿剂：1速效：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。作用部位：髓袢升支粗段。作用机制：干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统。2中效：噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮。作用部位：远曲小管近端。作用机制：抑制Na+-Cl-同向转运系统。3低效：（1）氨苯喋啶、阿米洛利。作用部位：远曲小管远端和集合管。作用机制：直接阻滞肾小管管腔Na+通道。（2）螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮。作用部位：远曲小管远端和集合管。作用机制：醛固酮受体抑制药。

　.碳酸酐酶抑制剂--乙酰唑胺.用于治疗各种青光眼——乙酰唑胺应用最广的适应证——减少房水生成，降低眼内压。　.乙酰唑胺利尿作用极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用。

　.α1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的α1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。适用于：需要尽快解决急性症状者。　.α1受体阻断剂根据尿路选择性分为三代：第一代——非选择性α1受体阻断剂——酚苄明：可引起心动过速。第二代——选择性α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。第三代——高选择性α1受体阻断剂——更好的对前列腺α1受体的选择性——坦洛新和西洛多辛（与血管平滑肌上的α1受体亲和力较低，很少发生低血压）。

.5α还原酶抑制剂--非那雄胺、依立雄胺（Ⅱ型5α还原酶抑制剂）、度他雄胺（I型和Ⅱ型5α还原酶的双重抑制剂）　.5α还原酶抑制剂无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。

.5α还原酶抑制剂最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者。常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。　.非那雄胺——促进头发生长——用于雄性激素源性脱发。　

.植物制剂——普适泰——由几种花粉提炼。

.治疗前列腺增生药：（1）α1受体阻断剂：X唑嗪；坦洛新、西洛多辛.机制：松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力——减少动力因素。（2）5α还原酶抑制剂：非那/依立/度他雄胺.机制：干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出口梗阻——减少静力因素。（3）植物制剂：普适泰.机制：不清，

　　.α1受体阻断剂典型不良反应——常见：体位性低血压。 　　.5α还原酶抑制剂典型不良反应——性欲减退、阳痿、射精障碍、射精量减少。

　　.5α还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生40g者。 　　.5α还原酶抑制剂联合用药必须有明确指征：1.前列腺体积增大；2.下尿路症状、临床进展风险大；3.PSA和症状严重者。 　　.5α还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久，甚至终身。 　　.非那雄胺、依立雄胺——起效慢，见效时间3～6个月；度他雄胺（双重作用）——显效快，1个月内。 　　.勃起功能障碍（ED）的治疗：1.一线——口服药——选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（XX那非）；雄激素水平降低者——十一酸睾酮。2.二线——阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药——罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1。3.三线——手术。

　　.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂---西地那非、伐地那非、他达那非。

　　.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂作用特点:正常人在性刺激过程中体内一氧化氮（NO）释放，随后NO激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高——海绵体内平滑肌松弛，海绵窦扩张，血液流入——阴茎勃起。

　　.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂典型不良反应:1.头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞和眩晕——抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，导致血管扩张或平滑肌松弛所致。2.西地那非、伐地那非——光感增强，视物模糊、复视、视觉蓝绿模糊——与抑制光感受器上的PDE6有关。

　　.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂禁忌证:1.正在使用硝酸甘油（导致严重低血压）、硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者——无论何种给药途径、方案以及间隔时间；2.勃起功能正常者。

　　.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用飞行员应格外注意——需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆。

　　.雄激素---十一酸睾酮——注射给药——治疗男性性功能低下最有效、经济的方法。

　　.雄激素作用特点——睾酮替代治疗：1.提高性欲，直接兴奋雄激素受体，维持正常性冲动；2.激活NO合成酶，增加海绵体内的浓度；3.增强海绵体组织PDE5的作用。不足——不能直接改善勃起功能障碍，显效时间较长，需要几天甚至几周。 　　.十一酸睾酮、丙酸睾酮——用于:（1）男性雄激素缺乏症、中老年部分性雄激素缺乏综合征。（2）男孩体质性青春期延迟。（3）再生障碍性贫血。（4）女性进行性乳腺癌；乳腺癌转移的姑息性治疗。

.睾酮替代治疗使体内睾酮水平恢复正常即可，即使增加睾酮的剂量，让睾酮水平超过上限，治疗作用也不再增加。

.甲睾酮——舌下含服。丙酸睾酮——深部肌内注射。

第八单元　内分泌系统疾病用药

　　.糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。 　　.肾上腺糖皮质激素的药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。血液五多和两少，诱发三高能退烧。　.肾上腺糖皮质激素的抗炎作用：抑制感染性/非感染性炎症——“万能灵药”。①减轻充血、降低毛细血管的通透性；②抑制炎症细胞（淋巴、粒、巨噬细胞）向炎症部位移动；③阻止炎症介质发生反应；④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应；⑤抑制炎症后组织损伤的修复——延迟愈合。激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里” 　　.肾上腺糖皮质激素---免疫抑制：——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。 　　.肾上腺糖皮质激素---抗毒素：提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。 　　.肾上腺糖皮质激素--抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。

　　.肾上腺糖皮质激素对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。①糖——增高肝糖原，升高血糖（诱发糖尿病）；②脂肪——（诱发高血脂）改变身体脂肪分布——向心性肥胖；③蛋白质——提高分解；④电解质——增强钠离子再吸收（水钠潴留），及钾、钙、磷排泄（低钾、骨质疏松）。　.肾上腺糖皮质激素对血液和造血系统的作用：①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、（补充中性粒细胞）。②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。

　.肾上腺糖皮质激素可　①提高中枢神经系统的兴奋性——（诱发癫痫）；②促进胃酸及胃蛋白酶分泌——（诱发溃疡）；　③减轻结缔组织的病理增生。

.肾上腺糖皮质激素分类：短效：可的松、氢化可的松。中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙。长效：地塞米松、倍他米松。

　.肾上腺糖皮质激素临床应用：（1）替代疗法——肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。（2）严重感染并发的毒血症：中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎等。（3）自身免疫性疾病：风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。（4）过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克——（补充次选药，首选：肾上腺素）。（5）缓解急性炎症的各种症状，并可防止炎症后遗症，如组织粘连、疤痕。用于：结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎和烧伤等。（6）休克。（7）血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。（8）其他：肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。 　　.肾上腺糖皮质激素使用方法：（1）小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。（2）一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。（3）大剂量冲击疗法——严重中毒性感染及休克，时间不超过3日。

　.肾上腺糖皮质激素典型不良反应：1.医源性库欣综合征——满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮；2.血糖升高、糖尿病倾向；3.血钙和血钾降低、水钠潴留——高血压）；4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高；5.骨质疏松症、病理性骨折；股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。6.诱发或加重——消化道溃疡、溃疡穿孔；7.诱发感染——真菌与病毒感染、结核病加重；8.创面或伤口愈合不良。9.补充——诱发精神症状、青光眼。

　　.肾上腺糖皮质激素禁忌证：1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。2.妊娠早期。3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染；结核、细菌和病毒感染。 　　.苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，与肾上腺糖皮质激素合用时——增加糖皮质激素剂量。　.肾上腺糖皮质激素与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾——合用时注意低血钾。 　　.肾上腺糖皮质激素（一）使用原则：能局部，不全身；能小剂量，不大剂量；能短期，不长期。 　　.激素依赖性的哮喘患者——以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。

　　.可的松和泼尼松——为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙。 　　.长期使用肾上腺糖皮质激素须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。

　　.人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。 　　.应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法，将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。 　　.肾上腺糖皮质激素停药时宜缓慢：逐渐减量，不宜骤停——以免复发（反跳现象）或出现肾上腺皮质功能不足症状。

.糖皮质激素——医源性皮质功能减退】 　　.糖皮质激素：　1.氢化可的松2.地塞米松3.泼尼松　4.泼尼松龙　5.甲泼尼6.曲安奈德 　　.地塞米松--盐皮质激素活性很弱——水钠潴留作用较弱——不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。 　　.曲安奈德--用于各种皮肤病（如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等）、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症。 　　.糖皮质激素不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。关节腔内注射可能引起关节损害。 　　.糖皮质激素长期用于眼部可引起眼内压升高。 　　.雌激素的生理作用：（1）促进和维持女性生殖器官和第二性征（促使乳腺腺泡发育，乳房增大，乳汁生成）。（2）卵巢：刺激卵泡发育；雌激素血液浓度的高低通过反馈的方式——促进或抑制促性腺激素的释放——间接影响卵巢功能。（3）输卵管：加速卵子在输卵管的运行速度。（4）子宫：促进子宫内膜和平滑肌的代谢。（5）阴道：促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及角化。（6）骨骼：促进骨质致密，但能使骨骺提早闭合和骨化而影响骨的长度增加——青春期前过量雌激素摄入，影响身高。绝经期——雌激素治疗骨质疏松症。（7）心血管：降低血管通透性，降低血胆固醇——（女性高血脂、冠心病发病率低）。（8）皮肤（滋润皮肤、亮丽头发）。

　　.当雌激素水平降低后，会形成更年期综合征。同时心脑血管病和骨质疏松症发病率显著增高，甚至出现阿尔茨海默病。 　　.刚停经并且马上开始使用雌激素——缓解更年期症状，维持骨密度，降低患糖尿病、心肌梗死的风险。

　　.雌激素典型不良反应1.子宫内膜过度增生；长期大剂量使用雌激素——轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生的可能性——预防：与孕激素联合。2.高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；3.血栓性静脉炎和（或）静脉血栓栓塞性疾病风险增加；4.绝经后阴道炎，局部使用雌激素——白带增多，下腹胀或阴道灼热。

　　.雌激素禁忌证：妊娠、哺乳期；乳腺癌、子宫内膜癌；阴道不规则出血者。 　　.肝药酶诱导剂——卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平与雌激素合用——加快雌二醇、己烯雌酚的代谢——减低雌激素活性。 　　.己烯雌酚与抗凝血药、抗高血压药合用可降低后者的作用。 　　.雌二醇——①卵巢功能不全或激素不足引起——功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征；②前列腺癌。

　　.戊酸雌二醇——①绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。②与孕激素类药物合用——避孕药。

　　.炔雌醇——闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌等。避孕药。 　　.孕激素作用特点：①使子宫内膜增厚，为受精卵植入做好准备；②植入后产生胎盘；③减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿安全生长；④与雌激素共同作用，促使乳房充分发育，为产乳作准备；⑤使子宫颈口闭合，黏液减少变稠，使精子不易穿透；⑥大剂量——下丘脑的负反馈——抑制垂体促性腺激素——抑制排卵。

　　.黄体酮——①习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经。②口服大剂量——用于经前综合征、月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期。

　　.甲羟孕酮——①痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等。②大剂量——长效避孕针。 　　.环丙孕酮①孕激素活性。②抗雄激素作用很强——抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。抑制男性精子生成，降低精液生化组成及精子穿透宫颈黏液的能力——避孕。

　　.孕激素长期应用不良反应——子宫内膜萎缩（雌激素是增生）、月经减少、闭经，诱发阴道真菌感染。

　　.避孕药作用特点：1.抑制排卵——雌激素+孕激素。通过负反馈——抑制下丘脑促性腺释放激素分泌——垂体前叶促性腺激素分泌减少，血中卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少——抑制卵泡生长和成熟排卵。2.阻碍受精——小剂量孕激素口服。 　　.避孕药典型不良反应：1.类早孕样反应——恶心、头晕、无力、食欲减退、疲倦。2.胃肠道反应——恶心、呕吐。3.月经失调。4.出血——漏服后——子宫出血。5.妊娠斑。6.体重增加。7.其他（1）乳房胀痛、头痛、头晕、乏力。（2）白带增多：长效口服避孕药（雌激素含量高）引起。 　　.择期手术或需要长期卧床者，需要在手术（大手术或需静养不动）的前一个月就停止服用口服避孕药——预防血栓形成。 　　.避孕药用药监护：（一）警愒避孕药促进血栓的形成（二）掌握短效口服避孕药的漏服处置：如果漏服12h，避孕效果不会降低——立即补服即可，然后仍在常规时间服用一片。2.如果漏服超过12h，避孕效果可能降低，处理：发生在第一周，在想起时（＞12h）立即补服，即使有可能同时服用2片药。然后在常规时间服下一片药。随后7天同时采取屏障避孕（避孕套）。 　　.短效口服避孕药——最受推荐。分为：①单相片：雌、孕激素剂量固定，如复方炔诺酮片、复方左炔诺孕酮片。②三相片：模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化的三个阶段，按顺序服用。前6片含低剂量雌、孕激素，中间5片两种激素含量均高，后10片孕激素含量高而雌激素含量低。如左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片。

　　.紧急避孕药①左炔诺孕酮孕激素含量相当于8天的短效口服避孕药量，以此抑制和延迟排卵。剂量过大——月经周期紊乱，不规则的阴道流血，重复多次使用会对健康产生影响。②抗孕激素——米非司酮。只能作为避孕失败后的补救措施，绝不能当做常规的避孕药！

.长效避孕药——复方甲地孕酮注射液和复方庚酸炔诺酮注射液——雌激素+孕激素——抑制排卵、抗着床。孕激素剂量是短效避孕药的几十倍，雌激素剂量是短效避孕药的近百倍——副作用较大。 　　.长效避孕药不可突然停药，必须改服短效避孕药三个月后再停药，避免大出血。

.蛋白同化激素--把消化后的营养重新组合,形成有机物和储存能量的过程----合成代谢。 　　　

蛋白同化激素作用特点：能促进细胞的生长与分化，使肌肉扩增的甾体激素，结构类似睾酮，由天然雄性激素经改造，降低雄激素活性，提高蛋白同化活性而得到。 　　.蛋白同化激素借睾酮的生理功能而产生同化效用：①促进蛋白质生物合成----促进肌肉变大变壮；②促进食欲；③促进骨骼生长；④刺激骨髓，促进红细胞产生。

　　.苯丙酸诺龙--促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生，并使钙磷沉积和促进骨组织生长。 　　.蛋白同化激素①慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、骨质疏松症、儿童发育不良；②血液系统疾病——再生障碍性贫血、白细胞减少症、血小板减少症；③高脂血症、遗传性血管神经性水肿、长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退症。

　　.蛋白同化激素典型不良反应——轻微男性化作用。尤其是妇女及青春期前儿童。1.女性——身体脂肪减少、体毛增长、痤疮、声音变低沉、乳房萎缩、阴蒂涨大、性欲亢进以及经期不规律甚至停经。2.男性——音调升高、高血压、胆固醇水平升高、皮肤痤疮、乳房发育、水钠潴留、性功能减退以及睾丸萎缩。3.儿童及青少年——性早熟，及骨骼发育提早结束进而影响身高（类似雌激素的作用）。4.老年人——前列腺增生——排尿困难。

　　.蛋白同化激素禁忌证1.苯丙酸诺龙——禁用于前列腺癌、男性乳腺癌、高血压患者及妊娠期妇女。 　　.司坦唑醇——禁用于伴高血钙的乳腺癌、男性乳腺癌、前列腺增生、前列腺癌、肾炎或肾病变及妊娠期妇女。

.蛋白同化激素用药监护——定期监测：1.血糖——注意低血糖反应。必要时调整降糖药剂量。2.血钙及尿钙——女性乳腺癌患者，监测。3.凝血功能——可增加出血的风险。4.肝功能——转氨酶AST及ALT、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高。

　　.甲状腺激素典型不良反应：1.心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、暂时性低血压；2.月经紊乱；3.体重减轻、骨骼肌痉挛、肌无力。　.甲状腺激素禁忌证：非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者。

.甲状腺激素用药监护：（一）注意调整剂量：左甲状腺素成人初始剂量一日25～50μg，一日1次，随后每隔2周以25μg调整至适宜剂量。（二）注意用药安全性：治疗初期应注意心功能，有心绞痛病史者应从小剂量开始。 　　　.丙硫氧嘧啶机制——①抑制过氧化酶，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；②一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。

　　.丙硫氧嘧啶缺点——不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，作用较慢。 　　.丙硫氧嘧啶用于：（1）甲亢。（2）甲状腺危象：术前服用，使甲状腺功能恢复到正常，然后术前2周左右＋碘剂。 　　.丙硫氧嘧啶注意事项：（1）妊娠妇女宜采用最小有效剂量，维持甲状腺功能在正常上限。（2）丙硫氧嘧啶更不易进入乳汁，更适用哺乳期间。

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