一文读懂肿瘤急症及其处理

2019-1-29 来源：不详浏览次数：次

编者按

随着肿瘤发病率的升高，肿瘤急诊也在临床中经常碰到，处理及时和得当可以为病人挽救患者生命，由此可见对肿瘤急诊应有足够的认识。常见肿瘤急诊原因包括肿瘤梗阻、肿瘤导致发热和肿瘤感染等多种因素，因此肿瘤急诊的处理需要多种治疗手段的综合，针对不同症状，如穿孔、大出血、上腔静脉压迫症等，采取不同的方法进行治疗。

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肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。这些急症如不能及时处理往往会导致严重后果，甚至死亡。本文就肿瘤科常见肿瘤急症及其处理进行总结。

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上腔静脉综合症（SVCS）

此急症好发在肺癌（特别是小细胞肺癌）及淋巴瘤的患者。发生的原因在于肿瘤本身或其转移之淋巴结病灶压迫上腔静脉，甚至造成上腔静脉内部形成血栓。上腔静脉发生部分或全部阻塞时，患者会发生包括面部（特别是眼睛）、颈部、上肢水肿等，患者还会出现头痛、流眼泪、呼吸困难，更严重者会因脑部严重的充血、水肿导致意识不清、癫痫等症状。在诊断上，胸部X光及CT，配合患者的症状即可正确的诊断。治疗以针对引发的癌症作治疗，方式包括化学治疗、放射治疗等。患者应卧床，拾高头部及吸氧，这样可减轻低心脏输出和降低静脉压。利尿剂和限制盐的摄入能使水肿减轻。激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫。如病人处于高凝状态，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗。病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。

一般处理

（1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和静脉压力，补液宜从下肢静脉进行。

（2）限制水钠入量，利尿。不宜用脱水药，避免血栓形成。

（3）大剂量皮质类固醇、强力利尿剂。

（4）由于患者常处于高凝状态，必要时行抗凝、抗栓治疗。

放射治疗

一般主张从大剂量开始3-4Gy/d，最好并用激素及（或）化疗，以迅速缓解症状，2-4次后再改2Gy/d。小细胞肺癌和恶性淋巴瘤以30-35Gy/3-4w为宜，肺鳞癌50-60Gy/5-6w为宜。

化学治疗

对化疗敏感的小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤可先行化疗。

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脊髓压迫症

脊髓压迫也是一种偶然发生在肺癌、乳癌、前列腺癌等患者的肿瘤急症，发生的原因大多是因此类肿瘤转移至脊椎，进一步往脊椎内生长或造成脊椎骨折，向在脊髓压迫。患者一开始的症状包括背痛，及沿皮节分布、由神经根病变造成的疼痛，或是感觉及运动的异常等。更进一步则会造成下肢无力、瘫痪，大小便失禁等。是须抢时间尽快处理的急症，否则就会造成不可复的伤害，如永久的大小便失禁、下肢瘫痪等。在诊断上，脊椎X光，及磁振造影可获正确的诊断。一旦确立脊髓压迫的情况发生，应先给予患者高剂量的类固醇，同时依癌症种类的不同安排放射治疗、手术、或化学治疗等，尽快抢救患者免于永久的神经性损害。治疗目的在于：①恢复神经功能；②控制局部肿瘤；③保持脊椎稳定性④缓解疼痛。

放射治疗

是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。放疗初期给予糖皮质激素。

外科治疗

椎板切除术常可以迅速缓解脊髓压迫症状，但不能切除全部肿瘤，术后仍需要联合放疗。

化学治疗

对化疗敏感的恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经细胞肿瘤、尤文肉瘤可行化疗。

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颅压增高症（ICP）

颅内压增高多为脑转移所致，逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多，咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧，伴呕吐，常为喷射性。非小细胞肺癌脑转移发生率为20-40%，乳腺癌脑转移率为10-20%，黑色素瘤脑转移率为12-20%。

一般处理

半卧位、限制水摄入。

脱水剂

20％甘露醇，按ml/次静脉注射或快速滴注15-30分钟，根据病情需要可每6、8或12小时给药。

糖皮质激素

地塞米松通常开始剂量为15mg/日，或更大剂量20mg/日。

放射治疗

多发脑转移，行全脑放疗（WBRT）；单个脑转移病灶，手术或立体定向放疗（SRT）。

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鼻咽大出血

肿瘤复发侵犯血管，放疗中或放疗后鼻咽、鼻腔充血，小血管破裂放疗中或放疗后肿瘤坏死脱落，放疗后鼻咽坏死、溃疡等可引起鼻咽大出血。起病急，进展快，危及患者生命。比较常见的如鼻咽癌（NPC）。

一般处理

患者取侧卧或平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止血凝块阻塞呼吸道引起窒息。

嘱患者保持冷静，千万不要慌张，否则血压升高，会加重出血。

镇静

肌注安定（地西泮）10mg。

止血

一般少量出血可将棉球塞入鼻孔内，压紧闭孔5-10分钟。出血量较多，纱布压迫止血，并请五官科急会诊止血治疗。

在局部止血的同时，给予全身止血处理，给予肌注或静脉滴注止血药物：立止血1-2u,im或iv止血敏0.25-0.5gim或0.5-1.0givgtt等。

可在患者第6颈椎平面处将颈总动脉向颈椎横突方向压迫，使血流减弱。

手术止血当局部止血和药物止血无效时，可作同侧颈外动脉界扎止血。

抗休克

建立静脉通道，必要时建立双通道，输血及补液治疗。

鼻咽大出血的处理流程

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肿瘤药物过敏反应

化疗药物过敏反应可引起肿瘤内科急症，血管性水肿和荨麻疹最常见（90%），其他临床表现有腹痛、胸闷、上呼吸道阻塞、支气管痉挛和低血压，喉头水肿伴低血压常引起死亡。最常引起过敏反应的抗肿瘤药有紫杉醇、左旋门冬胺酸酶和铂类。应用紫杉醇的患者有30%会出现较重的超敏反应。

1、过敏反应重在预防，比如紫杉醇的预处理

地塞米松

在用紫杉醇之前12及6小时左右给予口服地塞米松，或在紫杉醇之前30-60分钟左右给予静脉滴注地塞米松。

苯海拉明

在紫杉醇之前30-60分钟，给予肌肉注射苯海拉明。

西咪替丁

在紫杉醇之前30-60分钟，给予静脉注射西咪替丁。

2、发生过敏反应的处理

一般处理

立即停止用药，吸氧，监测生命体征。

抗过敏

地塞米松5-10mg，iv+异丙嗪（非那根）25-50mg，im。

抗休克

肾上腺素0.5-1mg皮下注射，10-30min内重复一次。

血压低下，使用去甲肾上腺素1-2mg+ml生理盐水或间羟胺10-40mg+ml生理盐水缓慢滴注。

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抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH）

SIADH是指各种原因所致抗利尿激素在下丘脑分泌过多，导致体内水分潴留，稀释新低钠血症及尿钠增多。临床表现：精神异常、嗜睡、意识模糊、昏迷等。血浆渗透压≤mOsm/kg；血钠≤mmol/L，肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；尿渗渗透压高于血渗渗透压。常见小细胞肺癌（SCLC）。

病因治疗

当引起过量ADH产生的原因被彻底去除后，SIADH便消失。

限制摄入水量

本症轻者，经限制饮水量即可纠正低钠血症，一般限制饮水量在0.5-1.0L/24h，症状即可好转。

药物治疗

(1)地美环素(去甲金霉素)：可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌，常用剂量为-mg/d。

(2)高渗盐水+呋塞米(速尿)：轻度：呋塞米40～80mg/d，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。重度：可用呋塞米1mg/kg静注+3%NaCl液1-2ml/(kg/h)，补充钠的丢失。

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肿瘤崩解综合症

一些对化学药物敏感的癌症，例如白血病、淋巴瘤等，在化学治疗期间导致大量肿瘤细胞的破裂，癌细胞内的一些离子及其他物质就会释放出来，因而造成病患发生血钾过高、血磷过高、尿酸过高、血钙降低（一般情况下）的并发症，患者因此可能会出现心率不齐、抽搐、及急性肾衰竭等问题。因此在有可能发生肿瘤崩解综合症的病患，在化学治疗时应给予一些预防措施，包括大量输液、利尿，及降尿酸药物等，同时在化疗期间时常进行血液检查。在治疗上应针对高血钾、高血磷、低血钙、高尿酸血症，同时作处理，必要时进行血液透析。

除了上述五种肿瘤急症之外，其他诸如出血、呼吸道阻塞、大量胸腔积液、颅内转移合并颅内压上升或癫痫发作、肠阻塞、泌尿道阻塞等，也都是常见的肿瘤急症。临床上应针对各种急症出现时的具体情况，有计划的按照各系统病变的特点进行处理，以前述肿瘤并发症的处理原则为依据。

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高钙血症

高钙血症与甲状旁腺激素（PTH）、维生素D3、前列腺素升高有关。发生高钙血症的情况：实体瘤骨转移；无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收；血液肿瘤；使用大剂量糖皮质激素2~3周后。多发性骨髓瘤（MM）、乳腺癌最常见。

水化利尿

水化（-ml/h）并静注呋塞米减少钙的重吸收，防止肾损害。

糖皮质激素

是治疗多发性骨髓瘤、乳腺癌、淋巴瘤、白血病引起高钙血症的有效药物。抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收。

双磷酸盐

如伊班磷酸钠、唑来磷酸等，治疗高钙血症，同时减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。

降钙素

如密钙息，可迅速抑制骨的重吸收，给药数小时内血钙降低。