肾结石肾内科不可或缺的一部分

肾结石是一个非常普遍的医疗问题。在美国，每年大约有超过两百万的人被诊断为尿路结石。接近16%的男性和8%的女性在他们70岁之前都会经历一次有症状的结石经历。80%以上的这些尿路结石都含有钙，特别是草酸钙。在中国，我们结石病人的数量应该不会低于美国，但大多数病人是去了泌尿外科，而泌尿外科的医生除了手术处理外，基本上不会用保守治疗来长期管理这些病人。在美国，尿路结石的病人大部分是需要肾内科医生随诊治疗的。下面就几个大家关心的问题来普及一下肾结石的知识：

1.肾结石是怎么产生的？

当尿液中的钙，草酸盐，胱氨酸或尿酸等物质浓度很高时，就会形成肾结石。但如果每天尿液量很少的话，就算这些物质在正常范围以内也会形成结石。这些物质形成晶体并固定在肾脏内，随着时间的延进逐渐增大形成肾结石。

通常，石头将穿过尿道（图1）并随着尿液排出体外。如果石头被卡在尿道中并堵塞尿液流动，它就会引起疼痛。如果石头过大，有时需要采用微创外科手术来移除它们。

图1

2.肾结石有哪几种常见的的类型？

肾结石有许多不同的类型和颜色。我们的管理也是要根据结石类型的不同而调整的。

1）含钙结石（占肾结石总数的80%，见图2）：含钙结石是最常见的肾结石类型，包括两种常见的类型：草酸钙和磷酸钙。其中草酸钙远多于磷酸钙。有些人尿液中含有过多的钙，增加了含钙结石的风险。

图2

1）尿酸结石（占肾结石总数的5%-10%，见图3）：尿酸是人体化学反应的一种代谢废物。当尿酸在酸性的额尿液中不能充分的溶解时就会产生尿酸结晶，这就导致了尿酸结石的产生。

酸性尿液可能来自以下几种情况：

·肥胖

·慢性腹泻

·2型糖尿病

·痛风

·高动物蛋白和低蔬菜水果饮食

图3

3）鸟粪/感染结石（占肾结石总数的10%，见图4）：鸟粪结石一般见于一些产生脲酶（Urease）的特定细菌引起的慢性上尿路感染，这些细菌包括变形杆菌（Proteus）和克雷伯菌（Klebsiella）。这些患者的尿沉渣中通常会看到多个磷酸铵镁结晶（图5）.这种结石会在数周至数月的时间内快速生长，如果处理不当，可能会发展成占据整个肾脏集合系统的鹿角（Staghorn）结石。

图4

图5

4)胱氨酸结石（占肾结石总数1%，见图6）：仅在患有胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传病）的患者中发生，因为尿液中存在过量的胱氨酸并且溶解性很差，这就导致了胱氨酸结石的生成。胱氨酸尿症的诊断是通过发现尿液中特征性六角形胱氨酸晶体（在大约25％的患者的初始尿液分析中可以看到，见图7），和24小时尿胱氨酸排泄的量的检查来确定的。

图6

图7

3.那些生物化学因素是含钙结石生成的风险因素？

·高尿钙，伴有或不伴高钙血症

·尿液中草酸含量增高，这是草酸钙结石形成的主要危险因素。高草酸尿通常与炎性肠病和/或吸收不良或原发性高草酸尿症有关。

·尿液中柠檬酸盐含量降低，这种情况在患者有慢性代谢性酸中毒时会比较显著。然而，即使在没有慢性代酸的情况下，相当大比例的肾结石患者中也存在轻微的尿柠檬酸盐减少的情况。柠檬酸盐是草酸钙和磷酸钙结石形成的重要抑制剂。

·持续的碱性尿液，可见于I型（远端）肾小管酸中毒（即使在给予酸负荷后）。碱性尿液与磷酸钙结石形成的可能有较高的关系。草酸钙结石的形成与尿液pH无关。

·尿量偏少，这可以增加尿液中参与结石形成物质的浓度。

4.那些疾病可以导致肾结石发生的风险增加？

下面一些疾病可以使肾结石发生的风险增加：

·原发性甲状旁腺功能亢进：这种病人一般是形成磷酸钙，但是草酸钙也比较普遍。但是继发性甲旁亢增加解释的风险，比如慢性肾病的病人。

·1型（远端）肾小管酸中毒：尿Ph值升高，尿柠檬酸盐降低，还存在肾髓质钙化（Medullarynephrocalcinosis）的倾向。

·炎性肠病，短肠综合征，肠切除术或胃肠道旁路手术：这些情况都可以导致尿草酸盐的增加（由于胃肠道吸收增加）和减少尿柠檬酸盐（由于胃肠道碱的丢失），这两种情况都可以显著增加草酸结石形成的风险。

·髓质海绵肾：12-20%的髓质海绵肾有含钙结石形成，20-30%的女性患者或20岁以下的髓质海绵肾患者有结石形成。

5.当病人第一次经历肾结石时，我们医生应该做哪些评估？

所有经历第一次肾结石的病人，我们都应该详细的询问病史，进行影像学检查以及一些实验室检查。

6.对于病史，我们需要针对哪些方面？

病史的重点应该放在发现结石形成的风险因素上，比如家族史和一些特殊的饮食习惯。下面我们把不好的饮食习惯总结一下：

·水分摄入过少或排除增加（比如，出汗或胃肠损失），这会导致尿量减少，使尿液里参与结石形成的物质浓度增加。

·高动物蛋白饮食，可以导致尿钙和尿酸排泄增加，并降低尿柠檬酸排泄。

·高钠饮食，可增加尿钙排泄。

·增加含有丰富草酸盐食物的摄入，特别是菠菜和韭菜。不过食物中草酸盐含量对尿草酸盐浓度的关系是有争议的，并且可能因人而异。

·饮食中的钙，通过增加草酸饮食的吸收和随后由于肠腔内草酸钙复合物形成减少而导致的草酸盐排泄增加[13,14]。对草酸盐的影响大于抵消钙吸收和排泄的减少。

·补充过量的维生素C和D。

·摄入过量的糖（蔗糖和果糖），可能会增加钙和/或草酸盐的排泄。

7.为什么要进行影像学检查？

通过肾脏，输尿管和膀胱的影像学检查来确认结石的诊断并寻找尿路梗阻的迹象（例如，肾积水）。如果我们看到肾积水，影像学观察的结石大小和所在位置可以来预测结石自我排出的可能性并指导管理。低辐射剂量无对比剂CT扫描是首选的影像学检查，如果没有低辐射剂量的CT技术，标准剂量无对比剂的CT或者B超可以作为二线替代方案。

8.什么情况下需要有限的评估？什么情况下需要完全的评估？评估包括那些内容？

1）有限的评估：由于复发率是不确定的，有些医生建议在第一次结石后进行有限的评估。这基于对大多数有症状的结石也可以应用非手术治疗解决问题，可避免对不会复发的患者进行不必要的治疗。有限的评估应该包括生化检查。对于甲状旁腺功能亢进引起的结石，手术后我们应该保持钙的浓度在2.55和2.75mmol/L，因此对于这些患者我们至少应重复测量一次血清钙的患者。其他可能重要的发现包括低血磷和低碳酸氢根，后者提示远端肾小管酸中毒或慢性腹泻。

2）完全性评估：也有些医生认为结石的复发率还是很高的，所以就建议在第一次结石后就进行完全的评估。我们要根据患者是否有意愿进行饮食改变或者药物治疗，来判断是不是需要进行完全的评估。完全的评估包括：全面的血液生化检查（如果血钙升高，怀疑甲旁亢时需要PTH测定），尿沉渣检查（显微镜下可能可能会发现特殊的结晶，比如胱氨酸的六角形晶体），24小时尿生化分析（包括尿量，尿钙，尿钾，尿钠，尿尿酸，尿草酸，尿肌酐，和尿柠檬酸等），和结石成分分析（最准确，如果可能的话）。

9.当我们收集24小时尿液做尿液生化检查时需要注意那些问题？

作为初始评估的一部分，我们应该获得至少两次24小时的尿液收集。同时由于尿液中生化成份的高度可变性，在收集尿液时，患者应保持其日常的饮食，液体摄入和日常活动。如果两者之间存在很大的差异，则需要第三次采集。如果有证据显示有结石或尿路感染导致的肾/输尿管梗阻，这时不应该进行尿液采集。

10.如何判断两次尿液检查是不是准确？

如果患者做了两次或两次以上的24小时尿生化检查，我们首先要看尿肌酐的水平。因为如果患者手机尿液准确和饮食变化不大的情况下，两次尿液里的肌酐水平应该是比较稳定的，变化不应该超过20%。如果超过20%，这说明患者收集的尿液可能不准确或者饮食习惯有了很大的变化。这时我们应该让患者再次进行检查，以确保结果的准确性。

11.如果我们不知道结石的成分，应该如何治疗呢？

如果患者的结石复发了，但我们却没有成分分析。这时我们可以假设患者是含钙的结石，这时应该先排除某些与肾结石相关的潜在疾病。虽然我们无法通过影像学来区分草酸钙和磷酸钙结石，但是这不是很重要，因为两者的管理和评估是一致的。如果患者是结石复发的话，那么应该向患者和治疗的泌尿外科医生明确的表示，如果可能的话要在下一次发作时进行结石标本分析。如果结石的成分不明确的话，那么24小时尿液生化结果和临床特征将会指导治疗选择。

参考文献：

Thefirstkidneystoneandasymptomaticnephrolithiasisinadults–UpTodate

Patienteducation:Kidneystonesinadults(BeyondtheBadics)–UpTodate

Evaluationoftheadultpatientwithestablishednephrolithiasisandtreatmentifstone







































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