江苏省成人癌症疼痛诊疗规范年版

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江苏省肿瘤科医疗质量控制中心．江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（年版）[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，，12（6）：28-47．

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　　轻度疼痛（1分≤NRS≤3分）：可选用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）和对乙酰氨基酚；

　　中度疼痛（4分≤NRS≤6分）：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，可联合应用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）；

　　重度疼痛（7分≤NRS≤10分）：首选强阿片类药物，并可合用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）。

按时用药。应按照规定时间间隔规律性给予镇痛药物，有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物临床应用日益广泛，可以用缓释阿片类药物作为基础用药进行疼痛滴定，出现爆发痛时给予即释阿片类药物对症处理。单纯使用即释阿片类药物进行滴定的有持续性疼痛的患者，应在滴定完成后转换为等效剂量的缓释阿片类药物。

个体化给药。应按照患者具体病情和个体化差异，使用合适的药物、剂量和给药途径使疼痛得到充分缓解，制订个体化用药方案。

注意具体细节。对使用镇痛药物的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和不良反应发生情况，注意药物联合应用的相互作用和配伍禁忌，以便在镇痛药物疗效和不良反应之间取得平衡。

2）药物选择与使用：根据癌症患者疼痛的性质、强度、加重或减轻因素、过去和现在的治疗方法、合并疾病等情况，合理选择镇痛药物，个体化调整给药剂量、给药途径和给药频率，积极防治不良反应，从而获得最佳的镇痛效果。

根据作用机制将镇痛药物分为下述3类：

NSAID和对乙酰氨基酚

　　NSAID和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物。两种NSAID联合应用并不会提高疗效，反而可能增加不良反应，故不主张联合用药。

　　NSAID通常会引起消化性溃疡、胃肠道出血、血小板功能障碍、肝肾功能损伤和心脏毒性等不良反应。上述不良反应的发生与药物剂量和持续时间有关，因此使用NSAID和对乙酰氨基酚应定期进行风险评估和监测，项目包括：基础血压、尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、大便隐血。风险评估的内容包括，①肾毒性的高危人群：年龄＞60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物；②胃肠道不良反应的高危人群：年龄＞60岁、消化性溃疡病史或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAID、同时使用皮质激素或低剂量阿司匹林；③心脏毒性的高危人群：心血管疾病病史或心血管疾病或并发症高危患者，如果充血性心力衰竭或高血压进展或恶化，应停用NSAID；④NSAID与抗凝药物（如华法林或肝素）联用可显著增加出血风险，避免在预防性或治疗性抗凝治疗的情况下口服NSAID。外用NSAID，如双氯芬酸凝胶或贴剂，可能适用于这类人群[5]。当NSAID或对乙酰氨基酚用药剂量达到一定水平时，再增加用药剂量并不能增强其镇痛效果，而药物不良反应将明显增加。所以《美国国立综合癌症网络成人癌痛指南（.V3）》规定肝功能正常患者日限制剂量为：布洛芬3.2g/d，塞来昔布0.4g/d，对乙酰氨基酚4g/d（短期用药）或3g/d或更少（长期用药）[5]。但是《中华人民共和国药典临床用药须知》[14]规定：布洛芬日限制剂量为2.4g/d；塞来昔布0.4g/d，镇痛连用不超过7d；对乙酰氨基酚用于镇痛日剂量不宜超过2g/d，连用不宜超过10d，用于骨关节炎日剂量不超过4g/d（疗程遵医嘱），复方制剂则不宜超过1.5g/d。如果需要长期单独使用NSAID或对乙酰氨基酚已达到限制性用量或不良反应无法耐受，可考虑更换为阿片类镇痛药物；如为联合用药，则NSAID和对乙酰氨基酚剂量不应超过日限制剂量。考虑长期使用对乙酰氨基酚的肝脏毒性，使用对乙酰氨基酚和阿片类镇痛药物的复方制剂须谨慎。

　　需要注意的是，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定自年9月起将含羟考酮复方制剂（如氨酚羟考酮）等品种列入精神药品管理：口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱＞5mg，且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第一类精神药品管理；口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱不超过5mg，且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第二类精神药品管理。

阿片类药物

　　阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛，推荐选择阿片受体激动剂治疗。阿片受体混合激动-拮抗剂是指某些阿片类药物对某型阿片受体产生激动作用，而对另一型阿片受体产生拮抗作用，一般不用于癌痛治疗。对于阿片依赖患者，从阿片受体激动剂转换为阿片受体混合激动-拮抗剂可能会出现戒断症状[5]。国内常见的阿片受体混合激动-拮抗剂有地佐辛、喷他佐辛和布托啡诺等。

　　剂量滴定：阿片类镇痛药物的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳药效（既充分镇痛又无不可耐受的不良反应），称为剂量滴定。短效口服药物的滴定流程见图2。

　　除短效口服药物滴定方法外，也可使用缓释口服阿片类药物作为基础给药，备用短效阿片类药物治疗爆发痛的方法进行滴定（图3）。对于阿片类药物未耐受患者，阿片类口服缓释制剂起始基础剂量可根据患者疼痛程度、身体状况来选择（一般口服缓释吗啡10～30mg，每12小时给药1次，或缓释盐酸羟考酮10～20mg，每12小时给药1次）。

　　

　　对于阿片类药物已耐受患者，可根据滴定前24h阿片类药物用药总量确定基础给药剂量，参照图3进行滴定，尽可能在24h内使疼痛得到控制。如果阿片类药物不良反应不能缓解，患者疼痛强度＜4分，滴定剂量可考虑减少10%～25%，然后重新评估镇痛效果并密切观察或随访。

　　维持用药：在中国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类药物（如吗啡口服即释剂、羟考酮口服即释剂、吗啡或羟考酮注射剂等）作为解救药物治疗爆发痛。爆发痛解救剂量为前24h用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数≥3次时，应考虑将前24h解救用药剂量换算成长效阿片类药物按时给药。对于机制复杂的癌痛通常需要根据不同机制在阿片类药物的基础上联合使用其他相应的辅助镇痛药物，一般两种长效阿片类药物不联合使用。

　　等效剂量换算：阿片类药物之间的剂量换算可参考换算系数表（表1）。一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物时，仍需仔细观察患者病情变化，并进行个体化的剂量滴定。

　　

　　减量或停药：如果阿片类药物需要减少或停止使用，应逐渐减少剂量。一般情况下，阿片类药物剂量可按照10%～25%每日剂量减少，直至日剂量相当于口服吗啡30mg，2d后可考虑停药。

　　不良反应防治（见附件12）：阿片类药物的不良反应很常见，主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。因此，需要重视并积极预防和处理阿片类药物的不良反应，平衡疗效与不良反应，使患者获益最大化。除便秘外，阿片类药物的其他不良反应一般会随着时间的推移而逐渐减轻。对患者、家属和照护者进行宣教，有利于不良反应的管理。

　　便秘：便秘是阿片类药物最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗全过程。对于使用阿片类药物的患者应早期防治便秘，目标为1～2d非强制性排便1次。预防措施：患者及其家属的健康教育，足量饮水，适量运动；刺激性泻药，比沙可啶、酚酞等；根据症状调节饮食结构，调整刺激性泻药剂量，养成规律排便的习惯。治疗措施：评估便秘原因和严重程度；合理增加刺激性泻药剂量；中重度便秘可增加其他类型的泻药，如渗透性泻药（乳果糖、镁盐、聚乙二醇等）、润滑性泻药（液状石蜡、甘油等）、促肠液分泌药物（鲁比前列酮）、灌肠剂（磷酸钠、生理盐水等）或缓泻直肠栓剂等；注意可能发生的水、电解质异常；中性粒细胞或血小板减少患者禁止使用直肠栓剂和/或灌肠剂；当泻药效果不佳时，可考虑使用外周作用的阿片受体拮抗剂，如甲基纳曲酮或纳洛酮；需注意某些合并症和合并用药也会加重便秘，包括慢性功能性便秘、结肠癌所致肠梗阻、神经功能受损（帕金森病、糖尿病等）、合并使用导致便秘的药物[三环类抗抑郁药、5-羟色胺（5-hydr-ox-ytryptamine，5-HT）3受体拮抗剂、利尿剂、抗胆碱类药物或补铁剂等]；中医的一些通便中成药也可以酌情选用，包括行气导滞类（六味安消胶囊、木香槟榔丸、枳实导滞丸）、清热通便类（牛黄上清丸、牛黄解毒丸、牛黄清火丸、新清宁片、番泻叶冲剂）、益气滋阴类（麻仁润肠丸、麻仁软胶囊、苁蓉通便口服液）等，应辨证施治。

　　恶心、呕吐：一般发生于阿片类药物使用初期，症状多在1～2周内缓解，应排除其他原因（如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等）所致者。预防措施：确保患者大便通畅；对于既往有阿片类药物恶心、呕吐史的患者，建议使用止吐药物进行预防性治疗。治疗措施：根据需要选用甲氧氯普胺或氟哌啶醇，年老体弱患者长期使用这些药物可能会导致迟发性运动障碍；必要时使用5-HT3受体拮抗剂（如格拉司琼、昂丹司琼等，可避免中枢神经系统不良反应，但会引起便秘，需谨慎使用），也可考虑其他替代药物，如奥氮平崩解片可用于肠梗阻患者；可考虑地塞米松；症状持续1周以上，经上述措施治疗仍未缓解者，需重新评估恶心、呕吐的原因及其严重程度。

　　皮肤瘙痒：主要出现于使用阿片类药物的初期，短期一般可耐受。治疗措施：评估瘙痒的其他原因（如使用其他药物），如并发皮疹、荨麻疹，呼吸急促需考虑过敏反应；抗组胺药物、苯海拉明、西替利嗪等；加用小剂量阿片受体混合激动-拮抗剂（纳布啡等）；持续静脉输注纳洛酮[0.25～1.00μg/（kg·h），从最低剂量开始滴定，剂量过大将拮抗镇痛效果][5]，同时需要注意纳洛酮的不良反应和禁忌证；试用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼等）。

　　谵妄：出现谵妄时应排除引起谵妄的其他原因（如感染、高钙血症、中枢神经系统疾病、脑转移、其他精神药物），必要时使用抗精神病药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮），并注意心电监测QTc间期是否延长。由于消除半衰期长，长期服用这些药物可能有必要减少剂量。

　　运动和认知障碍：稳定剂量的阿片类药物（＞2周）或许不能影响患者运动和认知功能，但在滴定期间应予以监测，并警惕驾驶障碍。

　　过度镇静：在阿片类药物使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等不良反应，一般1周左右症状自行消失。如果患者出现镇静和嗜睡并持续2～3d以上时应排除其他原因，如严重疲劳、脑转移、使用其他镇静药物、感染、脱水、高钙血症等。治疗措施：症状较轻者避免大幅度活动（如突然坐起、站起等），使用浓茶、咖啡等饮食调节；兴奋剂治疗，咖啡因、哌甲酯等，尽可能不在下午以后使用以避免夜间失眠；症状持续1周以上，经上述措施治疗仍未缓解者，需重新评估过度镇静的原因及其严重程度。

　　呼吸抑制：是阿片类药物最严重的不良反应。呼吸抑制的临床表现为针尖样瞳孔，呼吸次数减少（＜8次/min）和/或潮气量减少，潮式呼吸，发绀，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。预防措施：规律用药，小剂量起用，根据病情逐渐加量；对于年老体弱者、严重心肺功能不全者在使用阿片类药物时应密切观察其呼吸、神志、精神状态等。治疗措施：1ml纳洛酮（0.4mg/ml）加入生理盐水稀释至10ml，每30～60秒静脉给药1～2ml，直至症状改善，必要时重复给药，如果10min内仍无效且纳洛酮给药总量达到1mg，需重新评估呼吸抑制的原因及其严重程度；因为纳洛酮半衰期短，对于半衰期长的阿片类药物，考虑静脉持续输注纳洛酮，同时防止过度拮抗导致疼痛复发。

辅助镇痛药物

　　辅助镇痛药物可增强阿片类药物的镇痛效果，或直接产生一定的镇痛作用，包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质类固醇激素、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid，NMDA）受体拮抗剂和局部麻醉药物等（见附件13）。辅助药物能够减少阿片类药物用量，常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛等。辅助用药的种类选择和剂量调整需个体化对待。

　　常用于神经病理性疼痛的辅助药物[15,16]，①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛等，如加巴喷丁、普瑞巴林；②抗抑郁类药物：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样疼痛、烧灼样疼痛等，该类药物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等；③神经压迫或炎症试用糖皮质激素或非甾体药物；④局部外用药物：利多卡因、双氯芬酸钠和氟比洛芬酯等的凝胶、乳膏或贴片。

　　常用于骨转移性癌痛的辅助药物[17]，NSAID；骨吸收抑制剂：双膦酸盐、地舒单抗（地诺单抗）；放射性核素；抗惊厥类药物；抗抑郁类药物；局部外用药物。

　　常用于癌性内脏痛的辅助药物[18,19]，抗抑郁类药物；肠梗阻治疗药物，如类固醇激素、H2受体拮抗剂、抗胆碱能药和奥曲肽。

（2）非药物治疗

用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有介入治疗（包括阻断神经传导通路的神经阻滞/毁损术、神经电刺激疗法、脑室内/椎管内药物输注通道植入术等）、放疗、物理方法（按摩、冷/热敷、经皮神经电刺激、针灸等）、认知训练（想象、催眠、放松、积极应对训练、行为激活等）、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充。

介入治疗前应综合评估患者的一般情况、预期生存时间、抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证和禁忌证、预期受益和风险等。

良好的疼痛控制还需要多学科团队合作，建立肿瘤科、疼痛科、神经外科、骨外科、影像介入科、身心医学科、康复科、药学部、营养科等多学科参与的诊疗模式，集思广益，根据具体情况为患者制订规范化、综合化和个体化的镇痛方案。

2.4　临床药师在癌痛治疗中的作用

已有多项研究显示，临床药师在癌痛管理中具有重要作用，临床药师参与合理用药的过程不仅能够提高疼痛治疗的规范性，且可明显改善患者疼痛控制情况，提高患者生活质量[20,21]。因此，癌痛治疗团队中应有疼痛专科临床药师参与。临床药师应参加临床交班、查房、病例讨论等医疗活动，及时了解患者病情变化，组织开展多模式的临床药学实践活动。

2.4.1　评估用药风险　临床药师应采集并评估患者伴发疾病、合并用药、近期药物治疗史、过敏史、药物不良反应史等情况，综合评估癌痛药物治疗中的风险，对存在用药风险的患者，应制订适宜的药学监护计划并负责实施。

2.4.2　药学查房　对住院患者进行药学查房，根据药学监护计划观察镇痛药物疗效，监测镇痛药物不良反应，评估用药依从性，对患者进行用药教育，解答患者及其家属用药咨询。发现患者存在用药问题应及时指导纠正。指导出院患者带药用法、用量和注意事项等，并提供书面用药教育材料。

2.4.3　医嘱审核　医嘱审核包括：麻醉、精神药品处方的规范性，癌痛治疗药物适应证、用法用量、特殊人群剂量调整、药物相互作用、用药途径、溶媒配伍等。临床药师应熟练掌握阿片类药物及其他镇痛药物滴定剂量和转换剂量的计算方法，对阿片类药物剂量的审核应考虑前24h内疼痛程度、用药情况、爆发痛次数等。

2.4.4　患者教育　癌痛患者用药教育内容包括：阿片类药物不良反应预防及其处理、阿片类药物急性中毒反应的识别、NSAID长期用药的不良反应监测、口服缓/控释剂型药品使用注意事项、透皮贴剂使用注意事项等。可采取口头指导、书面材料指导、观看视频指导等形式。

2.4.5　不良反应监测　主动监测阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、尿潴留、谵妄和认知障碍等，及时发现参与评估，并提供指导。

2.4.6　药学会诊　临床药师参加顽固性癌痛患者、特殊人群癌痛患者（如肝功能减退、肾功能减退、基础用药品种多等）会诊或多学科综合诊疗，参与制订个体化药物治疗方案。

2.4.7　药学信息　负责癌痛治疗相关药学信息的搜集，根据临床和患者的需要，及时、准确地提供癌痛治疗药物药理学、药代动力学、药物相互作用、特殊人群用药、配伍禁忌、规格、剂型、储存方法等相关信息。

2.4.8　癌痛用药评价　制订癌痛治疗药物专项处方点评方案，定期开展癌痛治疗药物的专项处方点评。内容应包括麻醉或精神药品处方规范性、用药适应证、用法用量、药物相互作用等方面，点评结果应通过院内公示等方式有效反馈，对不合理用药情况及时干预。

2.5　癌痛患者及其家属教育

2.5.1　教育原则

（1）疼痛教育由接受过疼痛相关专业知识培训的护士和临床药师实施。

（2）疼痛教育应从接触患者时立即开始，并贯穿于整个治疗过程。

（3）疼痛教育对象除患者本人还应包括其家属。家属在患者的疼痛管理中发挥至关重要的作用，应为癌痛患者及其家属提供全面的健康教育[22]。

（4）评估患者及其家属的文化水平、理解能力、语言习惯等，制订个性化教育计划，确保教育有效[23]。

（5）疼痛教育内容的重点应根据患者所处疼痛治疗阶段来确定，教育的重点也应随着患者的改变及时调整。

（6）疼痛健康教育后应评价教育效果。

2.5.2　教育方式

（1）团体教育：定期举行疼痛相关知识讲座，对癌痛患者及其家属存在的共性信息需求进行讲解，面对面交流讨论癌痛相关知识或解答疑问[24]。

（2）个体教育：护士基于患者的具体问题和需求提供有针对性的教育，鼓励患者表达癌痛和治疗后的感受[25]。

（3）同伴教育：同伴教育者结合自身经验和切身感受，增强疼痛健康教育的效果。

（4）疼痛教育宣传栏：每季度更新疼痛教育宣传栏相关内容。

（5）多媒体疼痛健康教育：包括广播电台、电视台、报刊、自媒体（微博、