在确诊患有糖尿病肾病后,应采取哪些方法进

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糖尿病肾病

随着人们物质生活的改善，现在患上糖尿病的人越来越多。随之而来的由慢性高血糖造成的各种并发症也正逐渐地危害人们的健康。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。目前人们对于糖尿病肾病的认识还普遍存在着“三低误区”。一是知晓率低，许多人还不知道糖尿病能引起肾脏的损害。肾病的出现会加重糖尿病患者原有的病情，并能引起或加重心、脑、眼等重要器官的损害。患者往往等到出现浮肿、泡沫尿等症状时才就医，失去了最佳的控制时机。二是治疗率低，引起糖尿病肾病的罪魁祸首还是慢性高血糖。但是在临床上许多糖尿病患者不按时服药，凭自我感觉随意加减药物，甚至在“感觉良好”时自行停药，延缓或加重了病情。三是控制率低，糖尿病肾病的治疗往往比一般的肾脏疾病更加棘手。患者的血糖、血压、血脂治疗不达标，不能坚持科学合理的生活方式，都会加重肾脏的损伤。一旦进入大量蛋白尿阶段，将会出现肾功能的进行性下降。

11月19日，长治医院肾病科副主任、主治医师孙静走进长治综合广播直播间，与听众交流并解答了关于糖尿病肾病等方面的知识和问题。

正常情况下，食物消化得到的葡萄糖进入血液，胰岛素可以帮助葡萄糖从血液进入身体细胞来为细胞供能，从而使血液中血糖降低。当胰岛素无法有效降低人体的血糖，导致糖蛋白质和脂肪代谢障碍时，导致高血糖，人会患上糖尿病。高血糖时，毛细血管通透性增加，肾小球内高灌注，高滤过状态，导致蛋白滤过增加，血浆蛋白外渗，沉积于系膜区或肾小球基底膜区，毛细血管基底膜损害，肾小球硬化，肾组织萎缩，出现糖尿病肾病。

糖尿病肾病是危害性最严重、发病率最高的糖尿病并发症之一。据统计，发生此种并发症的糖尿病患者约占糖尿病患者总数的40%。此病患者的肾脏可发生肾小球硬化、肾小动脉玻璃样改变、肾小球基底膜增厚和肾小球间的系膜区扩张等病理性改变。

临床上根据糖尿病肾病的发生和发展过程将此病分为五期，1.高过滤期，肾小球滤过率增加，肾脏体积增大，肾血流量增加，肾小球毛细血管灌注增加。2.间歇性蛋白尿期又叫正常蛋白尿期（尿蛋白排泄率小于20ug/min，或24小时小于0mg，运动后增加，休息后消失）.微量蛋白尿期又叫早期糖尿病肾病期（尿蛋白排泄率持续高于20-70ug/min，或24小时0-00mg）4.大量蛋白尿期又叫临床糖尿病肾病期（尿蛋白排泄率持续高于ug/min，或24小时大于0.5g，严重者每日尿蛋白大于2g伴血尿，继续发展出现水肿，每日尿蛋白g，低蛋白血症高血压肾病综合征四联症）5.肾功能衰竭期，出现食欲降退、恶心呕吐、贫血、高血钾、低钙抽搐、神经病变、心肌病变等，是死亡主要原因之一。研究发现，糖尿病肾病患者只有在此病的前三期内进行有效的治疗，才有可能阻止或延缓肾损害的进程。因此，糖尿病肾病患者应对此病做到早发现、早治疗。糖尿病肾病对肾脏的影响是一个长期、隐匿的过程。在此病发生后的5～7年里，多数患者都不会出现明显的不适症状，但由于其肾小管的滤过功能发生了异常，故患者可出现蛋白尿的现象。因此，临床上将出现微量蛋白尿作为诊断早期糖尿病肾病的主要依据。

一般来说，糖尿病患者在排除患有糖尿病酮症酸中毒、泌尿系统感染、心力衰竭等可引起蛋白尿的疾病之后，若在6个月内进行的2～次的尿蛋白检查中，其排泄率都在20～微克/分钟之间，就可以被确诊患有早期糖尿病肾病。因此，1型糖尿病患者在确诊的5年以后、2型糖尿病患者在确诊时以及以后的每年都需使用免疫化学技术、肾小球滤过率检查法、肾组织活体检查法、同位素测定肾血流量检查法等方法来定期进行蛋白尿检查，以便及早发现糖尿病肾病。在确诊患有糖尿病肾病后，糖尿病患者应采取以下方法进行预防治疗：

预防糖尿病肾病注意以下方面：1.生活规律。糖尿病属于慢性病，生活规律非常重要，在身体允许的情况下，要按时起居，有利于糖代谢。2、要坚持适当的运动。适当规律的活动是治疗糖尿病的一种重要手段，可以采取多种活动方式。、所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。4、注意饮食有节，减少热量摄入，养成“三低一高”的饮食习惯，即低盐、低糖、低脂、高纤维，多吃新鲜蔬菜，多吃五谷杂粮，米面不要吃得太精，不要暴饮暴食。否则可导致血糖，尿糖的极大波动，破坏机体的平衡状态，少吃油腻和煎炸食物，适量吃鸡，鱼，瘦肉，多吃蔬菜，避免饮酒。另外糖尿病病人外出时应随身携带一些点心和糖果，以免发生低血糖。在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质摄入，以0.5g/(kg·d)-0.8g/(kg·d)标准体重为宜。对已经有大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的病人，应采取限量保质的原则，以每日0.6g/kg标准体重为宜，在限制范围内提高优质蛋白的比例。同时要避免两个误区：一是认为以素食为主或不吃肉类、奶制品、蛋类就是低蛋白饮食，其实素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用可能造成蛋白质营养不良，不利于肾功能的恢复。二是认为绝对不能吃豆制品。现代医学研究认为豆制品中的蛋白质虽是植物蛋白，但也是一种优质蛋白质，相对于谷类和蔬菜，它含必需氨基酸仍较多，此外还可以提供钙、维生素、异黄酮等有益健康的物质。故肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。只是选用豆制品时应与肉蛋类食品进行互换，防止蛋白质总量超标。当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白(每50克约含4克)，而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。

氨基酸的供给：尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸(肾灵片)来代替部分必要氨基酸;或用肾用氨基酸补充。热量：在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入0-5千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。

脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。限盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。

水：掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上毫升;但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。钾：若每日尿量大于毫升和血钾量正常时，不必限制钾的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1-0毫克。一般像瓜果类蔬菜(南瓜，冬瓜，葫芦)、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用。而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制;但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。钙、磷：肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。 　　避免使用可能损伤肾脏的药物（包括：止痛片、感冒通、康泰克、速效感冒胶囊、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、磺胺类药、造影剂等）。定期检测，评估有无肾脏损害。治疗：如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。糖尿病肾病预防应注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。收缩压超过患者，每年肾功能下降速度1.5%，就应积极降压，使血压维持在正常范围。每个病人血压控制目标不完全相同，一般要求控制在10/80mmHg左右。以减少微血管事件。高血压的糖尿病肾病患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗。此类药物具有降低肾小球内压、减少尿蛋白的排出、改善肾小球滤过率、防止肾病进一步恶化的作用。需要注意的是，糖尿病肾病患者在使用血管紧张素转换酶抑制剂期间应定期检测血钾的水平，以防止出现高血钾。肾动脉发生狭窄的此病患者应慎用血管紧张素转换酶抑制剂，以免进一步损害肾脏的功能。钙离子通道阻滞剂（降低血压减轻体循环对肾小球内压力，改善高滤过、高灌注），具有扩张血管、增加肾脏血流量、减轻钠水潴留的作用。糖尿病肾病患者若将此类药物与血管紧张素转换酶抑制剂联合起来使用，可有效地降低其血压和尿中蛋白的水平。常见为卡托普利、依那普利、氯沙坦、缬沙坦等，配合噻嗪类或泮利尿剂、b受体阻滞剂。控制血糖：空腹血糖一般控制在5～7mmol/L,老年人空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时9～11mmol/L，一般要求糖化血红蛋白6.5%左右。双胍类药物和大部分磺脲类降糖药主要是通过肾脏排泄的，当糖尿病患者的肾功能下降时，这些药物就会积蓄在患者的体内，从而可使其发生低血糖反应或酸中毒。而第二代磺脲类降糖药糖适平在进入人体后，其95%的代谢产物都是通过肝脏和胆道排泄的，仅有5%的代谢产物是经肾脏排泄的，因此较适合糖尿病肾病患者使用。晚期糖尿病肾病患者最好停用所有的口服降糖药，而改用胰岛素进行治疗。无法有效控制饮食或服用降糖药未能很好地控制血糖的糖尿病肾病患者，也应及早使用胰岛素进行治疗。具体降糖药物使用：胰岛素或其类似物、瑞格列奈（胰岛素促泌剂，具有葡萄糖依赖性，需餐前口服，仅8%肾脏代谢，不在体内蓄积用于CKD-4期及肾移植、透析患者无需调整剂量）、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮（代谢产物无降糖作用从粪便排泄，仅5%从肾脏排泄，肾脏影响小CKD1-期使用无需调整剂量）等，禁止使用双胍类（适于肥胖症药理为通过减少肝糖元输出和改善外周胰岛素抵抗而降糖，不经肝脏代谢以原行经肾脏排泄，当肾脏受损时易发生乳酸性酸中毒，一般肾小球滤过率小于45ml.min停用，注意肾功监测）和磺脲类（药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，肾功能不全时半衰期延长在体内积聚导致低血糖，仅用于CKD1-2期，小剂量开始每日1mg）a-糖甘酶抑制剂适合饮食结构以碳水化合物为主的餐后血糖较高者，主要药理为抑制碳水化合物在小肠上段吸收而减低餐后血糖，不增加体重，不良反应肠道不适，阿卡波糖、伏格列波糖，CKD1-期不调整剂量，肾小球滤过率小于0ml.min禁用。

FM94.9长治综合广播

《医院》节目预告：

长治市妇幼保健院

11月20日（星期三），主讲人：长治市妇幼保健院儿童医学保健部副主任、儿童保健科主任于红梅；儿童保健科副主任、副主任医师刘怡。

于红梅，大学本科，学士学位，主任医师，长治市妇幼保健院儿童医学保健部副主任，儿童保健科主任。从事儿童医疗保健工作三十五年，积累了丰富的儿童保健工作经验。擅长儿童生长发育性疾病诊治和高危儿的早期干预。带领的团队年获得由中国疾病预防控制中心妇幼保健中心颁发的“亨氏杯”中国妇幼保健事业成就奖——妇幼保健专科建设贡献奖。主要社会兼职：中国妇幼保健协会儿童早期发展专业委员会生长发育学组委员中国妇幼保健协会儿童早期发展专业委员会早期发展管理学组委员山西省妇幼保健协会儿童保健专业委员会副主任委员山西省优生优育协会第五届理事会儿童保健专业委员会副主任委员山西省医师协会青春期医学专业委员会委员长治市卫生局儿科质量控制部委员刘怡，儿童保健科副主任，副主任医师山西省“三晋英才”支持计划拔尖骨干人才，任“山西省优生优育协会第五届理事会儿童保健专业委员会副主任委员”“山西省妇幼保健协会新生儿遗传代谢病筛查专业委员会常务委员”“山西省医师协会青春期医学专业委员会委员”。先后赴北京、上海、太原等地进修学习，擅长高危儿早期干预、儿童生长发育及营养、自闭症、多动症、矮小症、性早熟、苯丙酮尿症诊治及遗传代谢病咨询等。

参与节目的方式：

收听频点：FM94.9、AM首播时间：上午9:0—10:0重播时间：晚上21:00—22:00

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