直播回顾迈入新生温州医科大学附属第一

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本期多发性骨髓瘤主题患教活动邀请到来自温州医院的血液科的俞康教授、江松福教授、钱红兰教授、陈怡教授、孙岚教授、林晓非护士长，为患者朋友们科普多发性骨髓瘤的移植相关问题，比如移植过程、效率、注意事项等，期待给各位患者朋友带来帮助。

俞康教授开场致辞

本期迈入新生-多发性骨髓瘤主题患教会邀请到温州医院的血液科、国内骨髓瘤专业和造血干细胞移植的专家，护理团队的专家，给大家一起来做多发性骨髓瘤移植相关问题的解答。包含移植的过程，移植有效率，如何去做移植等等。希望大家有所收获。

多发性骨髓瘤的规范治疗江松福教授

多发性骨髓瘤是常见的血液恶性肿瘤。我国发病率近年有所下降，但发病年龄趋于年轻化。随着新药的上市以及造血干细胞移植技术的不断发展，骨髓瘤的平均的生存时间从不到两年延长到6年左右。骨髓瘤的治疗目标：对于有症状人群，一是控制疾病使反应持续时间最大化；二是降低复发风险，同时平衡疗效耐受性与生活质量，延长生存。对于无症状患者，可以暂时观察随访，也可根据患者意愿综合考虑进行治疗或参与临床试验。骨髓瘤治疗方式：对于有症状的患者，推荐整体治疗，包括诱导缓解与巩固维持。我们将患者分为适合移植和不适合移植两类，两类患者诱导治疗稳定后，前者进行干细胞移植后维持，后者直接进行维持治疗。之后复发患者再进行复发难治的治疗。

诱导阶段一般4-6疗程，推荐方案硼替佐米、免疫抑制剂、激素联合疗法±单抗类药物，对于不适合移植的病人，可以增加美法仑作为背景治疗。

巩固阶段：适合移植患者进行干细胞移植。移植方式有两种：一、自体移植指将患者自身的造血干细胞移植到患者体内。适用于年纪70岁、体能状态良好、重要器官功能完善、患者同意、社会经济条件允许的情况。移植过程包括：1.动员：用药物将干细胞从骨髓驱赶到血液中；2.干细胞采集冻存：取血并离心分离干细胞，然后冻存在-80℃或液氮中；3.预处理：美法仑mg/m2化疗；4.植入：干细胞回输，植入骨髓恢复造血。整个过程大概2-3周。注意事项：1.尽早移植；2.干细胞采集量足够两次移植，以备二次移植。二、异基因的干细胞移植，适用于年龄很小的高危患者，或复发难治的骨髓瘤患者。供体可选一级亲属或者在骨髓库中找合适的配型。不适合移植患者继续三联化疗巩固2-4疗程。

支持治疗包括长期服用副作用较小的化疗药如沙利度胺或来纳度胺长期维持，以及针对并发症采取的措施。1.骨病：骨髓瘤有70%存在骨病，活动性的骨髓瘤患者一般我们会使用双膦酸盐，使骨质破坏减少；如果已经有长骨的骨折或者脊柱的压缩性骨折，建议外科注入骨水泥；骨痛或病理性骨折风险也可以低剂量局部放疗控制。2.高钙血症：一般采用水化、碱化、利尿、双膦酸盐或降钙素处理，保证尿液1.5L/天，促进钙盐排泄。3.肾功能损害：水化处理，慎用非甾体药物，同时注意避开需静脉造影剂的影像学检查，且长期使用双膦酸盐的患者需定期检测肾功能。4.感染：因免疫球蛋白缺乏导致的免疫力低下，可在传染病高发季节预防性静滴丙球蛋白，使用大剂量地塞米松的患者还需警惕卡氏肺孢子虫肺炎以及真菌感染，有条件的可以接种疫苗。硼替佐米可能继发病毒感染，应预防性使用抗病毒药物。乙肝病毒携带者应同时使用抑制病毒复制的药物并监测乙肝病毒载量。5.血栓：一般对于患有基础疾病的患者，在服用沙利度胺时可以预防性抗凝，对于其早期病变高粘滞血症，血浆置换即可。

疗效判断：首先会监测M蛋白和蛋白电泳，偶尔会测骨髓中异常浆细胞的量，骨质病变会结合症状以及影像学检查来判断。一般2-3疗程会按照国际骨髓瘤工作组(IMWG*)疗效标准评估一次，包括微小缓解、部分缓解PR、非常好的部分缓解VGPR、完全缓解CR以及严格的完全缓解sCR，根据疗效标准判断以后治疗的强度的调整。对于没有症状的患者，三个月复查一次，每年复查骨病检查即可，有症状或正在治疗的患者，一般2~3个疗程做一次疗效评估，半年到一年做一次骨髓检查。复发：复发或难治是指既往接受过移植或者化疗没有缓解，或者缓解了之后又进展情况。治疗原则：1.个体化评估：包括疾病本身复发的危险性、患者身体状态、治疗疗效以及维持时间。2.针对性治疗。优先推荐参与临床试验，原则是根据复发时间调整方案。

现场答疑1、造血干细胞采集时为什么要采集两次？

陈怡教授：细胞因子动员后会查CD34细胞，大于15个才到采集标准，大多数患者起码要采两次才能采集足够的量，为后续的可能二次移植以及复发后治疗的备份做好准备。

2、移植完成以后，流失的浆细胞是0.1%，过去两个月巩固治疗以后，流出细胞的浆细胞是1.2%，这是复发吗？

钱红兰教授：首先要确定浆细胞是否是单克隆的才可确定是不是骨髓瘤细胞；其次骨髓瘤复发有评估标准，浆细胞比例需大于5%，单凭这点不能算复发。

3、目前自体移植在多发性骨髓瘤的治疗具有稳固的地位，移植后应该达到怎么样的缓解程度？如果前期的诱导治疗没有达到部分缓解的话，那适合移植吗？

孙岚教授：移植前会有专业的医生进行评估，CR最好，但是经过规范的诱导治疗没有达到CR也可以进行自体移植，还能提高缓解程度。

4、一位患者服用沙利度胺，然后服用VRD三个疗程，髓外又发现了肿块，认为可能是多发性骨髓瘤的髓外复发，之后进入APP实验组，髓外病变加重。退组以后使用了D-PACE方案，肿块消退，像这种情况能否做CAR-T来治疗？

江松福教授：髓外复发预后确实较差，可用方法也较少，D-PACE效果确实很强，但是鉴于患者一般情况较差，可能不能耐受后续治疗。CAR-T在骨髓瘤复发难治的病人中疗效是非常明显的，我院80-90%患者治疗有效，其中60%以上可以达到CR且持续1.5-2年以上。但是CAR-T现在属于临床试验阶段，所以有非常严格的入排标准，无论是临床试验还是商业化CAR-T都会在评估认为风险小于收益的前提下才能进行CAR-T治疗。

5、多发性骨髓瘤的患者在在家如何护理？

林晓非护士长：1.骨髓瘤患者易感染，首要的是保持环境整洁，通风。最好床要朝向南边，还有保持个人卫生；2.患者易病理性骨折，所以要避免剧烈活动、碰摔、站摔。如果已经有脊柱骨折，要带好护具、最好睡硬板床。3.注意饮食卫生。根据肾功能的情况，进行合理的蛋白摄入。肾功能正常的可适当增加蛋白摄入。肾功能不全的，需优质蛋白+低磷饮食。4.骨髓瘤需要长期治疗，所以保持良好的心态才能够促进疾病的康复。

6、患者已经完成了干细胞采集但是因仓位紧张，不能够马上移植。这种情况干细胞保存时间有多长？自体移植之后，病人的获益有多少年？

陈怡教授：干细胞保存在液氮中，所以一般可以保存三年。第二个问题，自体移植平均获利大概在两年左右。

7、患者在等待移植期间没有接受任何治疗，现在可以采取怎么样的措施，长时间不治疗对疾病以及治疗有没有影响？

钱红兰教授：多发性骨髓瘤治疗是有周期性的，中间会有间歇期，在等待期间，不需要特别处理。但是也不要把时间拖太长，特别是疫情期间。

8、自体造血干细胞移植有哪些副作用？副作用会持续多长时间？有什么缓解方法？

孙岚教授：回输干细胞之前，主要是大剂量美法仑化疗，其副作用包括常规化疗引起的恶心呕吐，我们会有相应对症支持治疗。回输后等待细胞植入的过程中，因为粒细胞缺乏会引起不同程度的感染以及黏膜炎、腹痛腹泻等，仓内会积极防治，所以也不会持续很久，一般不会超过两个星期。

9、多发性骨髓瘤能够变成慢性病吗？如何控制?

江松福教授：现在世界卫生组织把肿瘤已纳入慢性病，因为骨髓瘤长期生存已经提升至5~8年以上。且骨髓瘤进展较慢，可以当做慢性病来治疗，也能克服病人“谈癌色变”的心理障碍；肿瘤的控制首要就是要规范治疗以及规律随访，我们现在一个循证医学的时代，医生的建议都是有强烈的数据支撑的，更容易使疾病得到很好的控制。

10、多发性骨髓瘤的整体治疗过程是怎样的？每个人都一样吗？有什么区别？

钱红兰教授：大致来说，我们根据患者的一般情况、检查指标，以及危险分层先分成两组，一组是适合移植，另一组是不适合移植，首先两组都要经过诱导治疗，其中年龄小于65岁适合移植的患者可进行自体干细胞移植，不适合移植患者进行巩固加强治疗，之后两组都要进行维持治疗。但是每个个体的治疗方案也不同，比如说肾功能不全患者，或者危险分层较高的需要根据个人情况及肿瘤状态制定个体化治疗方案。

11、这位患者移植后5年后复发，早期保存的干细胞还能不能用？还是重新诱导后重新采集干细胞？

陈怡教授：一般干细胞可以冻存1~3年，这需要考虑冻存方式、细胞状态、能否重新培养、活性恢复可能等因素。复发以后肯定要重新诱导治疗，如果能够达到PR以上，还是要重新采集造血干细胞，这比5年前的细胞在活力等各方面会更好一些。

12、自体干细胞移植和异基因干细胞移植有什么区别？适应人群有何不同？

孙岚教授：造血干细胞移植分为自体移植以及异基因移植。自体移植是回输自己的正常造血干细胞；异基因造血干细胞移植是杀掉患者的全部细胞植入配型相合的异基因造血干细胞以重建造血和免疫功能。至于适应人群需要考虑病种、肿瘤生物学行为以及主管医生对病情的评判决定。大量临床研究证实，大部分患者在巩固治疗时会采用自体移植，异基因移植所带来的移植相关的并发症以及死亡率相对较高。然而对于年轻的高危难治复发，包括一些自体移植之后复发的患者，对化疗又相对敏感，符合移植条件，有合适的供者的情况，可以考虑异基因移植。

13、这位患者在化疗期间有眼底出血，那移植之后出血会不会加重？

钱红兰教授：眼底出血如果是由化疗期间血管减少引起的，血小板恢复以后可吸收。如果是由于其他原因如高血压，患者则需控制基础疾病，一般来说出血是不会再加重的。

14、骨髓瘤可能有什么症状，需要