病例分享一只幼猫大面积烧伤和败血症的

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一只幼猫大面积烧伤和败血症的成功管理经验

高代谢状态+营养管理

“人医中如何管理烧伤有详细的介绍，但兽医中却资料很少。除了需要应对烧伤带来的疼痛、液体复苏、心血管不稳、伤口管理和肺病，病人还会出现高代谢状态，如果不加以管理，死亡风险将增加。”

我们特翻译下面这篇病例报道，跟大家分享如何管理严重烧伤动物。

特别说明：内容均来自各地文献翻译，不代表CSAVS观点，CSAVS仅提供信息发布平台。

介绍

受到严重烧伤后，病人的新陈代谢会降低，组织灌注减少，这个阶段称为“衰落期”。大约5天后，烧伤病人进入“高涨期”，特征是高动力循环和高代谢状态。虽然在随后6个月内会现在消退，但高代谢的高涨期可能会持续长达2年。

高代谢状态之所以会出现是因为能量消耗增加和持续释放儿茶酚胺类物质、应激激素和炎性细胞因子降低效率。蛋白分解、脂质分解和糖原分解增加，代谢状态改变主要影响肝脏、脂肪组织和骨骼肌。

未意识到和正确治疗烧伤动物的高代谢状态，会导致底物消耗加速和肌肉萎缩，继而可能增加发病率和死亡率。据我们所知，兽医文献还未报到如何管理动物的高代谢状态。

病例描述

一只3个月英国短毛母猫因为烧伤转诊到QueenMotherHospitalforAnimals进一步管理。这只幼猫掉到浴池热水里，大约30秒后才被救出来，并立即将其浸泡在冷水中大约10分钟进行急救。在英国，热水一般储存在60℃来杀死军团杆菌。虽然浴池里热水的温度不知道，但考虑到浴池里只放了热水，温度可能在45℃到55℃之间。

幼猫至初级诊所就诊时迟钝、痛叫、颤抖。被毛潮湿，皮肤发红，且脚垫和肛门黏膜表面有脱皮区域。呼吸频率为20bpm，心率bpm，黏膜粉红潮湿，毛细血管再充盈时间2s。胸腔听诊无明显异常。水合状态评估为正常。直肠温度37.9℃。由于严重疼痛，无法进一步检查。肌肉注射美沙酮0.3mg/kg。

用美托咪定25μg/kgIM镇静该猫以便放置静脉留置针。15分钟后镇静效果不足，再次给予美托咪定20μg/kgIM。放置好静脉留置针后，静脉给予头孢呋辛15mg/kg。并开始静脉输注晶体液复发乳酸钠溶液，速度6ml/kg/h，在转诊前大约输注了2h。

大约在烧伤后6h医院。到达时，该猫迟钝、明显疼痛、疼叫和拒绝触碰。一次性静脉推注芬太尼2μg/kg，随后以4μg/kg/h的速度CRI恒速输注。进行少量的体格检查确认呼吸和心血管系统的稳定性。由于疼痛和痛苦，拒绝测血压和测量直肠温度。该猫水合状态正常，体重1.53kg，体况评分BCS4/9，肌肉评分2/3。

初始静脉血气检查发现轻度高血糖(8.5mmol/l；参考范围RI4.7-7.3mmol/l)，这是应激导致的；所有其他结果都在参考范围内(见表1)。重新开始静脉输注等渗晶体液，速度6ml/kg/h。整个住院期间，根据需要向晶体液中添加相应的氯化钾。

表1住院期间，该猫血液学、生化和静脉血气结果。

根据改良科罗拉多州大学医学中心猫急性疼痛评分表得出该猫疼痛得分为9/12，提示应加强镇痛。因此静脉注射氯胺酮0.5mg/kg，随后0.2mg/kg/hCRI；接着静脉注射美沙酮0.1μg/kg，随后0.5-1μg/kg/hCRI，达到疼痛评分为2-4/12。这种多模式镇痛方案持续3天，随后根据疼痛评分逐步减少。

住院2h初步稳定后，进行全身麻醉。术前给药咪达唑仑0.2mg/kgIV，随后丙泊酚诱导麻醉直至起效(总剂量2.5mg/kg)。使用异氟烷和%氧气维持麻醉。剃毛，胸腹侧、腹部、前后肢和会阴区域有烧伤、皮肤发红和溃疡(图1)。头颈、口腔和角膜未累及。

图1住院后剃毛，可见胸腹侧、腹部、前后肢和会阴区域有烧伤发红伴有溃疡区域。

根据“九原则”，烧伤面积估计占总体表面积(TBSA)的80%。烧伤分类为深层部分全层(二级)。溃疡区域用稀释碘液清洁；病变很小且位于浅表，因此未涂抗菌乳膏。麻醉下放置中心静脉导管、导尿管和食道造口饲管，并通过胸片确认正确放置。食道饲管的造口用无菌辅料覆盖，并一天检查两次是否有感染迹象。该猫麻醉苏醒后有发烧至39.7℃。

在烧伤之前，该猫饲喂的是全面均衡适合其生长的干粮和湿粮。根据公式RER=70×体重(kg)0.75，计算出该猫的每日静息能量需求RER为96kcal。根据最新每日体重计算住院期间每日所需RER。刚开始饲喂该猫所需RER的一半(48kcal)，采用12hCRI流食(GastrointestinalHighEnergy;皇家)。刚开始该猫无食欲，2天内经食道饲管给予的能量逐步增加至%(96kcal/天)(图2)。

图2经食道饲管恒速输注肠内营养。

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之所以选择处方流食(GastrointestinalHighEnergy;皇家)，是因为方便给予，且含有高热量。可用于所有食道饲管，以CRI方式给予。虽然说明用于犬，这款流食也满足生长期幼猫所需的绝大多数营养成分(表2)。蛋白质、钙和磷稍微低于生长期幼猫的最低建议含量，为了弥补这些缺乏，一天分6次额外补充一种猫生长期湿粮(Hill’sSciencePlanKitten)。

表2生长期猫的最低营养需求和住院期间饲喂饮食的营养成分。

住院当天血液学和生化显示有轻度非再生性贫血、中性粒细胞减少、低白蛋白血症、低胆固醇血症和ALT升高(表1)。第2天，该猫仍然发烧39.9℃。移除导尿管，中心静脉导管被该猫移除，重新放置。尽管建立了新的血管通路，仍然发烧。每日检查未发现食道饲管处有发红或分泌物。尿检提示有尿道感染，尿液培养未见细菌生长。第3天开始静脉给予强效阿莫西林20mg/kgq8h。

第3天该猫开始吃少量手喂猫粮。由于猫自己摄入的热量非常少，仍持续用食道饲管给予%的RER。第4天中性粒细胞减少消失(表1)；然而，仍持续发烧，直肠温度在39.3℃和40.5℃之间波动。由于未发现感染，认为发烧是严重全身性炎症导致的。由于皮肤病变很严重，继续给予抗生素(图3)。生化显示稳定低蛋白血症、低镁血症、ALT改善和肌酸激酶活性升高(表1)。由于无临床症状和与低镁血症有关的电解质异常，未补充或复查镁。整个住院期间血糖维持轻度升高(表1)。

图3住院第4天，深层部分全层(二级)烧伤的进展。

到住院第4天，该猫体重减轻80g(5.2%)，降至1.45kg。第4天提供kcal的热量(RER的%)，其中36kcal(30%)来自猫自主进食。第6天，热量摄入增加至kcal(RER的%)，其中kcal(50%)来自猫自主进食。该猫食欲持续好转，第7天自主进食96kcal/天(RER的%)，同时接受食道饲管饲喂kcal/天(RER的%)。住院第4至第8天，该猫体重进一步降低至1.40kg(体重减轻3.5%)。住院第8天进行全身麻醉清创(图4)；此后，每日涂抹磺胺嘧啶银乳膏。第9天，猫自主进食增加至kcal/天(RER的%)，联合食道饲管饲喂每日总摄入能量为kcal/天(RER的%)。

图4住院第8天清创前的皮肤坏死病变。

第11天进行全身麻醉对更严重烧伤的左腹股沟和后肢进行大范围清创，同时硬膜外给予0.1mg/kg吗啡和1.5mg/kg布比卡因0.25%提供术后镇痛。之后全身性镇痛从芬太尼1-5μg/kg/hCRI降至美沙酮0.1-0.2mg/kgIVq4h。第13天开始给予丁丙诺啡0.01-0.02mg/kgIVq6h、加巴喷丁8mg/kgPOq12h和美洛昔康0.05mg/kgIVq24h。

住院第9-12天，该猫每日总热量摄入逐渐增加。然而，自主进食未超过kcal/天(RER的%)。因此每次自主进食时都添加4g高能营养粉(ConvalescenceSupport；皇家)，继而将自主摄入热量增加至约kcal/天(RER的%)，而实际摄入的食物量并没有增加多少。此外，每日通过食道饲管CRI给予kcal热量(RER的%)。因此到第12天，该猫每日摄入总热量为kca(RER的%)。尽管营养支持增加了，但从第8天到第12天，该猫又丢失了50g体重(3.6%)，降至1.35kg。

住院第14天，发现新的心杂音。心超未发现潜在结构性疾病或符合心内膜炎的变化。因此认为心杂音继发于贫血(表1)。心肌肌钙蛋白I轻度升高(0.4ng/ml；RI0.04)。心肌肌钙蛋白的轻度升高是因为全身性炎症导致的心肌损伤。

住院期间，根据定期评估的水合状态、液体摄入量和丢失量，以5-6ml/kg/h的速度静脉输液。第13天，静脉输液从5ml/kg/h降至3ml/kg/h。第14天进一步降至1ml/kg/h，第15天停止输液。因为该猫经肠道摄水量足以满足需求且无显著丢失，所以停止输液。

住院第15天出现呼吸困难，将该猫放置氧箱，设置吸入氧气分数为60%。胸片发现心脏增大，无浸润性肺病。住院第16天超声发现弥漫性肺B线。肺B线与外周间质至肺泡性疾病有关，病因有很多。怀疑该猫有急性呼吸窘迫综合征，但也无法排泄血栓栓塞或吸入性肺炎。7天后呼吸症状消失，吸氧逐步减少。

住院期间该猫一直发烧。第16天诊断有菌血症，因为复查血涂片发现胞内球菌。提高抗生素之前进行了血液培养。从住院第3天起，该猫一直给予强效阿莫西林20mg/kgq8h。在等待血液培养结果的时候静脉给予亚胺培南10mg/kgq8h。血液培养48小时后生长多重耐药性大肠杆菌和铜绿假单胞菌(耐受强效阿莫西林)。两种细菌都对亚胺培南敏感，亚胺培南持续用药5天。收到培养结果后就停止使用强效阿莫西林。用亚胺培南24h后发烧就消退。

住院第12至17天，通过增加食道饲管饲喂量，该猫摄入的总热量增加至kcal/天(RER的%)。第17天，食道饲管被该猫自己移除。该猫能够维持每日自主摄入kcal(RER的%)热量，并且体重维持稳定。从第12天至第24天，该猫体重逐渐增加50g至1.4kg(增加3.6%)。体重停止下降提示机体能量需求似乎被满足了。

第24天该猫出院。出院时的饲喂建议是每日至少kcal(RER的%)的全面均衡生长期饮食(Hill’sSciencePlanKitten)，并且如果有体重下降要增加饲喂量。出院时体重为1.4kg，而住院时为1.53kg。

出院时烧伤未完全愈合。带回家的药物包括舌下丁丙诺啡0.02mg/kgq8h、口服美洛昔康0.05mg/kgq24h和加巴喷丁8mg/kgq12h，随后在初级兽医的指导下停药。出院5天后再初级诊所复诊(图5)。

图5出院5天未完全愈合的伤口。

烧伤18个月后随访，该猫体重3.97kg，BCS4/9，肌肉评分2/3.此外，深层部分全层伤口完全预后，重新生长出正常毛发。

讨论

这是第一例详细报道如何营养管理幼猫大范围二级烧伤的病例报道。幼年动物由于处于生长期，能量需求更高，因此更容易出现高代谢状态，营养不良风险更高。

尽管增加营养支持，但刚开始该猫仍持续丢失体重，因此推测处于高代谢状态。人中，当静息能量需求增加超过10%可诊断为高代谢状态。急性烧伤期，能量消耗的增加与烧伤面积成正比，烧伤面积超过TBSA40%的病人，静息能量消耗比正常增加40%-80%。

烧伤病人体内释放儿茶酚胺类物质引起显著和持续应激反应导致高代谢。人中，烧伤后的高代谢反应的50%是因为儿茶酚胺诱导ATP用于糖新生、蛋白质合成和尿素产生继而增加静息能量消耗。胰岛素抵抗导致的持续性高血糖是因为儿茶酚胺类、高皮质醇血症、细胞因子和骨骼肌中4型葡萄糖转运体下调。

败血症进一步恶化高代谢状态，通过刺激释放儿茶酚胺类、应激激素和炎性细胞因子。烧伤病患因为免疫功能障碍和皮肤屏障被破坏更容易出现败血症。烧伤病患常常需要放置静脉导管和饲管，而这些会增加感染风险。

一旦动物状态稳定，就应立即开始提供营养支持。提供营养支持时，在24-48h内逐步增加提供的热量确保动物耐受十分重要。现在不再建议乘以“生病因子”来计算能力需求，因为营养过度可能会导致代谢性和胃肠道并发症、肝功能障碍和二氧化碳产生增加。建议根据动物具体情况制定营养计划，如果体重下降，增加RER25-50%。作为参考，健康动物的维持能量需求MER为RER×活动因子(包括产热、自发活动和运动)，一般活动因子为1.1-2.0。关于住院犬的研究表明他们的能量消耗低于MER。据我们所知，住院猫或幼猫的MER尚未确定。本病例中的猫住院期间活动维持很低。该猫体重直到住院后期才稳定下来，提供的热量超过RER的%，甚至达到RER的%。频繁(每日)称体重有助于制定住院动物的营养支持计划。

人医中有报道使用分解代谢类药物如胰岛素和β肾上腺能阻断剂降低促炎反应和缓解高血糖。但兽医中无烧伤时使用这些药物的文献资料。对于烧伤病人，血糖超过8mmol/l时建议控制血糖。虽然本病例中猫有持续轻度高血糖，但这只猫体型很小，无法连续采血测血糖。因为皮肤有损伤也无法放置持续血糖监测仪。因此考虑到低血糖的风险，未严格控制该猫的高血糖。

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